不同病理类型骨肉瘤的影像学表现初探

周寨文，张延伟，韩伟强，盖荣荣，王慧

骨肉瘤是最常见的恶性骨肿瘤，其影像学表现的相关研究很多，但不同病理类型骨肉瘤影像学表现的研究较少［1-2］。本文对经穿刺或手术病理证实的23例骨肉瘤的影像学表现进行回顾性分析，旨在探讨不同病理类型骨肉瘤的影像学表现。

材料与方法

1.临床资料

搜集2010年1月-2013年3月本院23例经手术病理证实的骨肉瘤患者的病例资料。男20例，女3例，年龄为8～72岁，其中8～25岁15例，31～42岁3例，52～72岁5例。主要临床表现均为局部疼痛、不适，5例伴关节活动受限，6例可触及包快，伴外伤者2例。

2.检查方法

23例患者均行X线片检查，22例行CT检查，19例MRI检查。CT 检查采用Toshiba Aquilion 64 层螺旋CT对病变区行横轴面扫描，层厚2～5mm，矩阵512×512，行冠状面和矢状面重组。增强扫描采用高压注射器经肘静脉注入碘比乐或优维显（300 mg I／ml）80～100ml，流率3.0～3.5ml／s。从开始注射对比剂22s后行动脉期扫描，55s后行静脉期扫描。MRI检查采用Philips 1.5T MR 扫描仪对病变区进行横轴面、冠状面、矢状面扫描，层厚5mm，层间距1mm，矩阵256×256。增强扫描以2ml／s流率于肘正中静脉快速推注钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），剂量为0.1mmol／kg。

结 果

1.发病部位

23例骨肉瘤中发生在股骨近端4 例，远端5 例；胫骨近端8例，远端2例；肩胛骨2例；距骨1例；骶椎1例。

2.不同病理类型骨肉瘤的影像学表现

骨母细胞型骨肉瘤10 例（图1）。X 线或CT 上10例均有不同程度成骨性破坏和瘤骨，瘤骨主要表现为以下几种形式：象牙质样瘤骨（3例），均匀致密，无骨小梁结构，可呈片状或结节状；棉絮状瘤骨（3例），密度中等，呈边缘模糊的结节状或片状；松质骨样瘤骨，呈弥漫网状，可见粗大骨小梁，边缘清楚（1例），或呈中等密度结节状，大小不一，边缘清楚，且密度较高（3例）；针状瘤骨（4例），呈粗细不均，密度较高，与骨皮质呈垂直状、放射状，边界可辨，伸向软组织肿块内。一例骨肉瘤可有一种或多种上述表现。7例软组织肿块突破皮质，并可见骨膜反应，层状或花边状3例。8例行MRI检查病灶中7 例T1WI呈等、低信号，T2WI呈稍高信号为主，夹杂斑片状、结节状低信号（病理片上为钙化或囊变区）；1 例T1WI病变内见多囊状高信号，T2WI呈稍高信号，病理上为含血窦的动脉瘤样骨囊肿。增强扫描肿瘤实质部分呈弥漫性强化，3 例呈放射状、间隔或环形强化，坏死、囊变、钙化区无强化。

图1 男，9岁，右侧肱骨骨母细胞型骨肉瘤。a）侧位X 线片示右侧肱骨中上段弥漫性骨质破坏并病理性骨折（箭），其内大量云絮状、结节状瘤骨；b）CT 横轴面示右侧肱骨干骨质破坏及软组织肿块（箭），其内大量云絮状、结节状瘤骨；c）横轴面T2WI脂肪抑制序列示病灶呈低、稍高、较高混杂信号（箭）；d）冠状面T1WI增强扫描示病灶轻度强化（箭），间隔强化较明显；e）镜下见病灶内大量骨母细胞及类骨组织（×200，HE）。

图2 男，12岁，右侧股骨软骨母细胞型骨肉瘤。a）横轴面CT 平扫示环状或成簇分布的斑点状钙化（箭）；b）冠状面CT 增强扫描示病灶呈条片、间隔强化（箭），夹杂低密度无强化区；c）T1WI冠状面增强扫描示病变呈条片状、环状强化（箭），其内见大量无明显强化结节；d）镜下见大量软骨母细胞，成簇或结节状（×200，HE）。

软骨母细胞型骨肉瘤5例（图2）。X 线及CT 上以溶骨性破坏或软组织肿块为主，3例见少量斑点状、棉絮状或结节状瘤骨，2 例见较弥漫的成簇分布的点状、环状的瘤骨。3 例见骨膜三角，2 例见花边状骨膜增生。3 例CT 增强扫描呈弥漫性网片状、环状或花边状强化，内见多发大小不一结节状低密度影，1 例病变边缘花边状强化。4 例行MRI检察病灶T1WI呈低信号或等低信号，T2WI上3 例呈混杂信号，1例呈弥漫高信号。增强扫描与CT 增强表现类似，花边状强化更明显。

纤维母细胞型骨肉瘤6例（图3）。X 线及CT 上均以溶骨性破坏为主，3 例见散在少量结节状、絮状瘤骨，1例见多结节状、絮状瘤骨，2 例未见明显瘤骨。5例行MRI检察病灶T1WI病变均以低信号为主，1 例发生于肩胛骨者内见多囊状高信号（病理为动脉瘤样血窦）；T2WI呈高、低混杂信号，增强扫描后肿瘤实质部分明显强化，坏死、囊变、钙化区无强化。

血管扩张型骨肉瘤1例，X 线及CT 显示股骨下段密度减低，皮质局部穿凿样破坏，周围较大软组织肿块，内见少量絮状钙化，增强扫描肿瘤弥漫性强化，中央见片状轻度强化。T1WI呈较均匀稍高信号，T2WI呈弥漫性较高信号，内夹杂片状、结节状低信号，增强扫描与CT 强化程度及方式一致。

小圆细胞型骨肉瘤1例，X 线及CT 呈溶骨性破坏并病理性骨折，内见砂砾状瘤骨。T1WI呈稍高、较高信号，T2WI呈稍低、高、较高混杂信号，增强扫描肿瘤外周呈弥漫团块状明显强化，内部呈斑片状轻度强化。

图3 男，41岁，右侧肩胛骨纤维母细胞型骨肉瘤。a）X 线片示右侧肩胛骨溶骨性破坏（箭），其内少量散在斑点状瘤骨；b）CT横轴面增强扫描示右侧肩胛骨呈溶骨性破坏（箭），弥漫性轻度强化；c）冠状面T2WI脂肪抑制序列示病变呈多发囊状稍高、较高信号（箭）；d）横轴面T1WI增强扫描示病灶呈弥漫强化（箭），其内斑片状、点状无强化区；e）镜下见大量明显异形的纤维母细胞（×400，HE）。

讨 论

1.病理分型

普通型骨肉瘤可分为骨母细胞型、软骨母细胞型、纤维母细胞型3个亚型。非普通型骨肉瘤的根据发病部位、生物学行为又分为小细胞型、富巨细胞型、骨母细胞样型、髓内低级别型、毛细血管扩张型、皮质内型、骨膜旁型、骨膜型以及高级别表面型等。本组以普通型骨肉瘤为主，占91.3%，血管扩张型及小圆细胞型各1例，未见到其他类型。

2.不同病理类型影像学表现

骨母细胞型骨肉瘤主要表现为较弥漫的不同类型的瘤骨，本组将其分为4型。象牙质样或棉絮状瘤骨多为不成熟的骨样组织大量钙化而成，较致密时则呈象牙质样，中等密度时则呈棉絮状，边缘多较模糊，提示不成熟的骨样组织。松质骨样瘤骨多为分化相对成熟的骨样组织，肿瘤恶性程度较低。放射状、针状瘤骨有学者认为是骨膜反应；但也有认为应是肿瘤细胞沿哈氏系统穿破皮质蔓延，形成骨样组织并钙化所致［3］，本组资料支持该观点。瘤骨在T1WI和T2WI均呈低信号，形态与X 线或CT 上一致，呈云雾状或结节状［4］。另外，MRI对显示病变内有无合并动脉瘤样骨囊肿较好，本组2例术前均准确诊断。

纤维母细胞型者多为溶骨性破坏［5］，瘤骨较小。以溶骨性破坏为主则提示为纤维母细胞型骨肉瘤，但注意与恶性纤维组织瘤、纤维肉瘤、血管扩张性骨肉瘤等鉴别［6］，前两者发病年龄较大，后者可见较多液平，仔细寻找有无瘤骨对骨肉瘤的诊断帮助较大。

与骨母细胞型骨肉瘤相比，软骨母细胞型骨肉瘤病灶内的瘤骨相对较少，瘤骨也可呈棉絮状、结节状，但更多的是呈簇状分布的斑点状、环状，这是因为病变内有较多的软骨结节，而具有以上的钙化形式，且病变强化形式多呈间隔状、环状或花边状［7-8］。在其他类型骨肉瘤中也可见到上述强化方式，但较为少见或较局限。该型需与原发性软骨肉瘤鉴别，后者恶性程度较低，多发于肩三角或盆三角，发病年龄稍大。

血管扩张型骨肉瘤常被误诊为动脉瘤样骨囊肿，但病理上血管壁有明显间变的瘤细胞实体区可资鉴别。文献报道该型以血窦为主，瘤组织较少［9］，但本组血管扩张型骨肉瘤瘤组织相对较多。与动脉瘤样骨囊肿的鉴别需注意病变内有无软组织成分，或有无明显的骨质破坏。

小圆细胞型骨肉瘤较少见，呈溶骨性穿透性破坏，易误诊为尤文氏肉瘤，注意观察病变内有无瘤骨，可资鉴别。

总之，不同病理类型骨肉瘤有相应的影像学表现，通过分析病变的影像学表现可大致推测其病理基础，对骨肉瘤的分型及鉴别诊断有一定帮助。但本组研究资料较少，未进行相关指标统计学分析，尚有待积累资料进一步研究。

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