83例老年胃癌患者临床处理探讨

苗茁 张静波

83例老年胃癌患者临床处理探讨

苗茁 张静波

目的提高对老年胃癌患者的诊治及围手术期处理的认识水平。方法对我院2002年5月至2010年6月间经手术和病理证实的大于70岁83例老年胃癌患者及小于60岁145例的临床资料进行回顾性比较分析总结。结果老年组术前心、肺、肝、前列腺等合并症及术后胸腔积液、肺部感染、吻合口瘘等并发症明显多于年轻组。结论老年胃癌患者术前合并症多，术后并发症发生率高，应加强患者围手术期处理及术后并发症防治。

老年；胃癌；围手术期处理；并发症

随着预防医学的发展,医疗技术的进步和生活水平的不断提高,我国人口的平均寿命巳显著提高,因而老年胃癌患者也逐渐增加。我院2002年5月至2010年6月间共收治经手术及病理证实的老年胃癌患者83例，现总结分析如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组>70岁者83例，其中男52例，女31例，中位74.6岁。最大年龄82岁。<60岁者145例，男98例，女47例，平均48.5岁。

术前合并症高龄组明显多于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 术前合并症发生情况(例，%)

注：*与老年组比较，P<0.05

1.2临床表现 老年组与年轻组患者临床表现类似，均以上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、乏力、恶心、呕吐或反酸、嗳气、呕血、黑便等入院。老年组有2例患者以急性穿孔入院。

1.3肿瘤部位 老年组：胃底贲门部20(24.1%)例，胃体部25(30.1%)例，胃窦部33(39.8%)例，全胃弥漫型5(6.1%)例。年轻组：胃底贲门部40(27.6%)例，胃体部48(33.1%)例，胃窦部52(35.9%)例，全胃弥漫型5(3.4%)例。

1.4肿瘤大体类型 老年组：早期胃癌2(2.4%)例，进展期胃癌81例(97.6%)。年轻组：早期胃癌9(6.2%)例，进展期胃癌136例(93.7%)。

1.5手术类型 老年组：根治性切除72例(86.7%)，其中根治性远端胃大部切除术33例(39.8%)(联合脏器切除3例)，根治性近端胃大部切除术22例(26.5%)，根治性全胃切除术13例(15.7%)，(联合脏器切除3例)。姑息性切除9例(10.8%)，胃空肠吻合术2例(2.4%)。年轻组：根治性切除139例(95.9%)，另6例(4.1%)行姑息性切除。

1.6术后并发症 老年组：吻合口瘘3例(3.6%)，切口感染6例(7.2%)，胸腔积液16例(19.3%)，肺部感染13例(15.7%)，腹腔积血2例(2.4%)。年轻组：吻合口瘘1例(0.7%)，切口感染7例(4.8%)，胸腔积液6例(4.1%)，肺部感染11例(7.6%)。

2 结果

老年组死亡1例，死亡原因为吻合口瘘致多器官功能衰竭，年轻组无死亡病例。其他患者均痊愈出院。

3 讨论

随着老年胃癌患者的增多，医学技术的进步，手术适应证逐年放宽，手术风险也逐渐增加，围手术期的并发症也日益增高。如何在术前做出正确评估，降低老年胃癌患者的手术风险，是临床上迫切需要解决的问题。老年胃癌患者起病隐匿，症状多不典型，就诊时多属中晚期。由于老年人术前往往合并慢性支气管炎、冠心病、糖尿病、贫血、前列腺增生等多种疾病,机体功能下降，呼吸功能减退，加上肿瘤病程较长，易致机体营养不良，造成贫血、低蛋白血症，导致术后恢复时间延长、肠瘘、肺部感染等并发症较易发生。

3.1重视老年胃癌患者的术前准备 由于老年人全身各器官呈退行性退变，代偿能力和免疫力低下，生理储备能力下降，应急能力减弱，手术耐受性差，合并疾病较多。故要对老年胃癌患者要全面细致地询问病史，详尽的体格检查，了解以往慢性疾病的病史，判断患者能否耐受麻醉、能否耐受手术、围手术期内的风险程度以及手术后可能发生的并发症。术前不能满足于常规检查，对肺功能不佳者，应做肺功能测定、血气分析等检查；对高血压、心血管疾病患者需做高频EKG、EKG平板运动试验、心脏多普勒超声等检查。术前要全面评估患者的身体状况，并及时纠正异常情况，术前充分准备，我们的具体方法是：①劝其戒烟，指导有效的咳嗽、排痰及呼吸功能锻炼，慢性支气管炎、肺气肿患者常规术前2～3 d给予超声雾化吸入，止咳、化痰药应用。②高血压病患者，术前将血压控制在理想范围，糖尿病患者血糖控制在6.1～11.2 mmol/L之间。③冠心病者予扩冠药物和钙通道阻滞剂，缓解心肌供需矛盾，增加心脏储备能力，尤其重视处理室性心律失常。④纠正电解质紊乱、贫血和低蛋白血症，将血色素维持在90 g/L以上、血浆白蛋白30 g/L以上，纠正中度以上营养不良。

3.2手术方式的选择 对局限性未侵出浆膜面的浸润性癌或肿瘤范围不超过胃的分区，无第三站淋巴转移者，尽可能行根治术；对病变范围较大、超过胃分区的胃体癌做全胃切除，胃底贲门癌行近端胃大部切除术；而对IV期患者，尽可能切除原发病灶，改善患者的生存质量；对有幽门梗阻而病变又不能切除者可行胃肠吻合。我们认为，外科手术是治疗胃癌最有效和肯定的方法，和其他癌肿一样手术应遵循根治性、安全性和有效性三项顺序的原则，落实治疗方法要个体化[1]。我们强调：术中应遵循严格的无菌操作规程；术中应细心操作，尽量减少周围脏器损伤。

3.3积极防治术后并发症

3.3.1肺部感染并发症的防治 术后肺部感染是胃癌手术患者最常见的并发症，其发生率已超过伤口感染、尿路感染，成为手术患者并发感染的首位原因。一旦出现肺部感染则患者住院时间明显延长，特别是老年患者病死率增加[2]。本组胸腔积液、肺部感染并发症明显高于对照组。有以下主要原因①吸烟，每日吸烟>10支，术后肺部并发症发生率比不吸烟者增加4倍[3]。②高龄患者会引起肺的顺应性下降，呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退，对缺氧和二氧化碳蓄积的反射性反应减弱，术后肺功能的恢复较难较慢；③免疫功能衰退、呼吸道分泌型LgA减少，以及肿瘤对免疫功能的抑制。④贫血及低蛋白血症。⑤上腹部切口或胸腹联合切口进行全胃切除，创伤大且由于痛疼、乏力使患者不愿意咳嗽及早期活动。⑥全麻插管刺激呼吸道分泌。⑦出现吻合口瘘、膈下感染等并发症。预防及减少胸部并发症，我们强调：①术前严格禁烟，并且深呼吸锻炼以增强呼吸功能。②术前进行肺功能检查对肺功能进行评估，预防用药控制哮喘发作及预防院内感染。③术后注意翻身、拍背排痰，雾化吸入，沐舒坦等化痰药应用。④术后一旦发生发热、肺部啰音及胸X片或CT证实肺部感染则做痰培养及药敏以选择敏感的抗生素，在培养及药敏未检出前根据经验选择较为合理的抗生素。⑤及时处理胸腔积液以免致肺压迫而使肺感染不易控制。⑥对无力咳嗽、痰液较稠者可在床边监护下行气管镜下吸痰术。⑦肺功能不全者酌情辅以呼吸器呼吸。⑧术后适度应用止痛剂可改善患者膈肌的运动，增加腹式呼吸的功能，显著降低术后肺不张和肺部感染的发生率。

3.3.2吻合口瘘的防治 发生吻合口瘘的主要原因：①吻合口张力过大。②吻合口的血供不良。③吻合技术欠佳，吻合密度不够、结扎线开脱、粘膜撕裂。④低蛋白血症、贫血。⑤隔上、隔下以及肺部感染。⑥术式选择不当。我们强调：①术前充分准备，手术操作轻柔，合理重建消化道，吻合口不得有张力。②术后加强支持治疗，改善患者的全身营养状况。③术中同时安置空肠营养管，术后排气后先经营养管滴入液体、要素饮食，7～10 d后再经口进食。④术后密切观察病情，发现异常及时处理。如腹腔引流量持续不减，患者出现突发性持续性腹痛，伴局限性或弥漫性腹膜炎体征或发热持续不退且出现隔上积液、膈下感染，则应高度怀疑吻合口瘘。口服美蓝或立位口服肠道可吸收性造影剂透视有助诊断。小的吻合口瘘通过积极引流及营养支持多可痊愈，大的吻合口瘘则需要尽早手术剖腹探查，清理腹腔积液，行转流手术或置空肠营养管，术后积极抗感染及加强营养支持治疗。本组死亡1例为吻合口瘘者，说明吻合口瘘是死亡的主要原因。

3.3.3注重术后营养支持治疗 肿瘤细胞的增殖使机体的营养不断被消耗，加之厌食及合并疼痛的原因导致患者机体存在不同程度的营养良不良和免疫功能下降。胃癌根治术及术后的禁食进一步加重机体负氮平衡并影响免疫功能。因此术后进行营养支持治疗对患者围手术期康复和并发症控制至关重要。术后积极营养治疗能明显改善患者的营养状况，提高机体免疫力，缩短胃肠功能恢复时间，促进患者早日康复。

本组的经验表明，详细、全面的评估患者的基本情况，针对患者的危险因素给予适当的预处理，术后对患者严密观察，积极将预防工作做在前面，老年患者行胃癌手术是可行的。并可提高他们的生活质量。积极防治术后并发症对提高老年胃癌患者疗效及预后有着重要意义[4-8]。一旦发生并发症易产生多器官功能不全甚至死亡，因此术后并发症的预防和处理有重要意义。围手术期处理，特别是营养支持能明显提高患者手术耐受性，能使许多原不能耐受根治性手术的患者耐受根治性手术。因此，充分了解老年患者的临床特点，正确合理地进行围手术期处理对提高手术成功率，降低手术死亡率有着重要意义。

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