妇科手术前不同肠道准备方法的效果比较

张 易，陈小琴

(复旦大学附属肿瘤医院，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

妇科手术鉴于盆腔与腹腔脏器的密切关系及麻醉时对患者的安全考虑，患者在手术前1～2 d常规要进行胃肠道准备。然而，在工作中发现，术前胃肠道准备的好坏在一定程度上会影响患者手术及术后的康复。如果肠道准备充分，可减少术中肠胀气，利于手术野的暴露，避免术中手术污染，在妇癌手术中，尤其是卵巢癌细胞减灭术中，胃肠道损伤明显增多［1］。因此，肠道准备的效果对手术的顺利进行和术后患者的恢复具有影响。为此，我们通过对术前3种不同方法的肠道准备进行临床对比研究，寻找出一种最佳的肠道准备方法，以指导临床工作。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2010年10月—2012年9月在复旦大学附属肿瘤医院行妇科手术患者600例。先由随机数字表得到随机号，患者在签署知情同意书后，研究者按顺序取得随机分组信息。入选标准:①18岁以上、80岁以下有阅读能力的患者;②同意参加本研究的患者。排除标准:①行宫颈锥切的患者;②行外阴局切和广切的患者;③行阴道手术的患者;④有肠道侵犯和肠道梗阻的患者。剔除资料不全者或改变肠道准备方法者，最后入组577例患者，分为A组192例，B组192例和C组193例。其中，卵巢癌152例，宫颈癌254例，子宫内膜癌93例，子宫肌瘤68例和卵巢囊肿10例。所有患者都于术前流质2 d或术前半流质1 d、流质1 d。3组患者在年龄、文化程度、体质指数和病情等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 肠道准备方法 ①A组:术前1 d下午2时开始，称体重并记录，肌内注射灭吐灵10 mg后给予20%甘露醇500 mL口服，嘱患者在房内走动，等首次排便后给予复方聚乙二醇电解质散剂(舒泰清)1盒，直至患者的排便似清水为止。次日晨再称体重并记录，若体重较前1 d重1 kg以上给予肌内注射呋塞米20 mg。②B组:术前1 d下午2时开始，给予舒泰清1盒，晚上给予甘油灌肠剂110 mL灌肠2次。③C组:术前1 d下午2时开始，给予舒泰清3盒。

1.3 评价标准

1.3.1 观察指标 自行设计的一般情况调查表;患者不良反应发生情况;术中肠道清洁度;术后排气时间;肠道准备前后血钾与血糖情况。

1.3.2 疗效评价

1.3.2.1 术中肠道清洁程度 由参与手术的床位医师在术后当天进行填表评价。包括肠道瘪陷程度:①无:无肠管胀气，术野暴露充分;②略:有肠管胀气，但术野暴露充分;③明显:肠管胀气明显，手术野暴露不充分。

1.3.2.2 术后排气时间 术后3 d询问患者，了解患者是否已排气及排便情况并在表格上写明第几天有排气排便。

1.3.2.3 服药后不良反应状况 服药后当天询问患者，并在表格上写明"有"或"无"。

1.3.2.4 监测患者血钾与血糖 入院后常规测血钾、血糖，手术日早上测血钾、血糖。

1.3.3 安全性评价 此三种方法都是目前临床最常用的方法，无不良事件，但可能存在肠道准备不充分，处理措施:可有护士对肠道准备的患者进行询问如发现患者排便不干净可补充灌肠，保证手术的顺利进行。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，经卡方检验和秩和检验。

2 结果

2.1 3组患者术中肠道清洁度情况 见表1。

2.2 3组患者不良反应发生情况 见表2。

2.3 3组患者不良反应两两相比P值 见表3。

表1 3组患者术中肠道清洁度情况

表2 3组患者不良反应发生情况

表3 3组患者不良反应两两相比P值

2.4 3组患者术后排气时间 见表4。

2.5 3组患者血钾与血糖情况 见表5。

表4 3组患者术后排气时间 (d)

表5 3组患者血钾与血糖情况

3 讨论

3.1 肠道准备方法的发展 随着医学的快速发展，传统方法已跟不上现代诊疗技术的高质量要求，肠道准备的传统概念也发生了一些变化。目前，国外医院普遍和常用的肠道准备方法中，大约51%患者使用泻药和甘油灌肠剂;43%患者使用聚乙二醇(PEG);4%患者使用20%甘露醇［2］。国内用于手术前的肠道准备方法主要包括口服药物导泻及清洁灌肠这两大类。口服药物避免了因肛管插入不够，清肠液灌入不足及患者不服从饮食控制而导致肠道清洁不彻底等弊端，已被临床广泛应用。目前临床应用最广泛的就是口服舒泰清，它为聚乙二醇4000与电解质的复方制剂，聚乙二醇4000和水分子结合后形成较稳定的氢健，进入肠道后，使肠道内容物的水分不被结肠过分吸收，从而起到润滑肠道、软化粪便，使肠道内容物体积增加，促进结肠恢复正常生理运动的作用。大剂量服用起到冲刷、灌洗肠道的作用。该溶液的渗透性和电解质浓度不影响离子和水的吸收或排出，大量服用不会导致电解质紊乱;不会被肠道菌群分解［3-5］。另外，其对结肠黏膜的形态学影响较小，是目前最优越肠道准备方法之一。由于妇科手术涉及到腹部和盆腔，如果术中发现肿瘤累及到肠道，还要进行部分肠切除，甚至做造口手术。为了获得良好的手术视野和手术操作范围，保障手术顺利进行，减轻术后腹胀不适，促进术后肠功能恢复，需要做好完善的肠道准备。故临床有采用20%甘露醇+舒泰清和舒泰清+甘油灌肠剂灌肠等联合用药的方法。口服20%甘露醇导泻的机理是甘露醇口服后不被肠道所吸收，因高渗透压之故又将肠组织中的水分吸收到肠道中来，使肠内容物容积增大，对肠壁产生机械性刺激，反射性地增加肠蠕动，使整段肠腔起容积性泻下作用而达到清洁肠道的目的［5］。而甘油灌肠剂是一种通便药物，每100 g含甘油42.7 g，其作用温和，进入直肠后机械性刺激直肠平滑肌，发射性引起降结肠、乙状结肠和直肠收缩，肛门括约肌舒张，腹肌和膈肌收缩使腹压增加，促进粪便和气体排除［6］。

3.2 不同肠道准备的效果与不良反应 表1显示，3种不同的肠道准备方法对肠道清洁度效果相仿，差异无统计学意义(P＞0.05)。但不良反应发生情况不同，A组发生恶心、呕吐最高，B组发生腹痛最高，C组发生乏力疲劳最高。A组发生不良反应要明显高于B、C组。另有文献报道，20%甘露醇对肠道刺激明显，可引起肠黏膜充血、肠痉挛，进入肠道被细菌分解后有可能产生可燃性气体，行高频电凝、电切时易引起爆炸，因而使用受限［7-8］。对不完全肠梗阻患者，可诱发或加重肠梗阻，甚至诱发肠穿孔［9-10］。而灌肠时需暴露隐私部位，且甘油灌肠剂插入时易损伤肛门及直肠，增加患者的心理负担和躯体痛苦，特别是有痔疮或有肛裂者。甘油灌肠剂灌肠还会引起腹胀，有些患者不能忍受，过早地将灌肠液排出而未达到清洁肠道的目的。另外操作繁琐，加大了夜班护士的工作量［11］。但甘油灌肠剂灌肠可用于单纯口服舒泰清效果不好时补充肠道的准备。本研究中就有2例C组患者，因口服舒泰清效果不佳而加用甘油灌肠剂灌肠退出本次研究。大剂量口服舒泰清虽然会引起患者轻微的恶心呕吐，但可通过减缓饮入速度缓解，无须特殊处理［12］。表4显示，3种肠道准备方法对术后肛门排气时间比较，差异无统计学意义。相对而言，单纯服用舒泰清作为妇科术前肠道准备，患者痛苦少，易于接受，依从性高，而且安全有效［13］。表5显示，3种肠道准备方法均会引起不同程度的血糖降低，这可能与术前2 d饮食改变和术前晚上9点后开始禁食有关。有研究显示，术前1 d进易消化饮食如面条、粥等，不会产生饥饿感，肠道清洁也能达到满意效果［14］;也有文献报道，饮食对肠道准备影响不大，无须控制，但需服足量泻剂［15］;还有文献报道，术前1 d给予能全素替代传统的流质饮食作肠道准备，能保证良好的肠道清洁度并改善营养状况，减少术后并发症［16］。

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