超声在脑深部海绵状血管畸形切除术中的应用价值

陈红兵，岑 波，谭安娜，李红玲

（武汉脑科医院 长江航运总医院超声科，湖北 武汉 430010）

颅内海绵状血管畸形是神经外科常见的血管性疾病，手术切除是根本的治疗方法，但病灶位置较深，定位困难，盲目手术探查常可导致不可逆的神经功能损伤。2009年9月—2011年12月我们在术中超声引导下利用显微外科技术切除10例颅内深部海绵状血管畸形取得较好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男4例，女6例；年龄8～57岁，平均40.2岁；其中病变位于额叶深部6例，位于顶叶深部、颞叶深部、小脑半球、小脑蚓部各1例；6例以症状性癫痫起病，1例以脑出血起病，2例以头痛起病，1例外伤后头部CT检查偶然发现颅内海绵状血管畸形；所有病例术前均经CT、MRI（强化）检查，术后经病理学确诊。

1.2 仪器与方法

采用Aloka α-5彩色多普勒超声诊断仪，探头为神经外科专用笔式探头，频率7～11 MHz，可探测深度15 cm。术前常规消毒探头，术中探头涂耦合剂连同导线套上无菌橡胶套，去骨瓣后，利用生理盐水做耦合剂，探头置于硬脑膜上或直接置于皮层表面，轻柔地做多切面扫查，根据病灶深度、大小，选择相应探头频率，测量距脑组织表面的深度，并完整显示整个病灶毗邻组织，开启彩色多普勒血流显像，显示病灶内部及外周的血流情况，选择距离病变最近的脑沟，作为术者最佳的手术入路，在显微镜下锐性解剖脑沟内的蛛网膜，在超声引导下，向深部分离探查病灶，并在手术中实时监控病灶切除情况，手术结束前以无菌生理盐水充满残腔，再次探测有无残留病灶和凝血块。

2 结果

应用术中超声辅助显微外科手术切除10例颅内深部海绵状血管畸形病变过程中均准确找到病灶并定位，病灶大小分别为1.21～7.10 cm，距皮层深度为0.35～2.81 cm，准确率100%，声像图表现为边界清晰强回声光团，内部回声不均匀，中心呈蜂窝样改变，其中2例合并囊性变，1例周边可见低回声水肿带，彩色多普勒示病灶内部多无血流信号，少数周边可见少许血流信号。所有病灶全部切除（图3，4），均经病理证实为海绵状血管畸形。

术后1例出现轻度运动性失语，1例出现左侧肢体及左侧面部轻度瘫痪，经理疗后3周基本恢复正常，其余8例病人恢复良好，无感染、再出血及死亡病例。术后3～6月均行头颅增强MRI复查，影像学证实全切除（图2），所有病例术后均未出现新的神经功能障碍。

3 讨论

海绵状血管畸形为先天性血管发育异常所致。病变主要由窦样扩张的血管腔组成，其血管壁缺乏平滑肌及弹性纤维层，无明显供血动脉及引流静脉。病变多位于幕上，以额叶、颞叶、基底节处居多。主要表现为癫痫、头痛及神经功能障碍[1]。MRI具有特征性表现，病灶中央多呈圆形或分叶状混杂信号，周围由于出血后含铁血黄素沉着而呈低强度信号环，T2加权像上尤为明显，病灶周围无明显水肿（图1）。DSA则在鉴别诊断方面有意义。

由于病变引起癫痫及反复出血，目前显微神经外科手术切除仍是最有效的治疗方法[2-3]。准确找到病变是手术关键所在。颅内海绵状血管畸形一般病灶较小，多位于皮层较深部位，部分病变毗邻功能区，开颅后在脑表面多无法看见病变，寻找病变时容易迷失方向，在没有神经导航辅助手术时，手术医生只能根据病变邻近的脑部解剖标志帮助定位，结合术者临床经验进行手术，术中往往会给脑组织造成不必要的损伤，特别是在找不到病灶时只能扩大脑组织切除范围，不仅延长了手术时间，而且不可避免造成神经功能的副损伤，增加颅内发生血肿的风险。神经导航辅助手术具有明显的优越性[4]，X线神经导航系统虽然可以解决手术定位难题，但费用昂贵，操作复杂，而且不能克服术中由于颅内压改变引起的脑组织漂移带来的影响，使术中的精确定位出现偏差，制约其临床应用[5]，术中超声避免了上述缺点，具有携带方便，实时显像，安全无创，费用低廉，不受脑组织漂移的影响，可反复使用等优势逐步代替了X线神经导航系统。自80年代初开始应用于神经外科手术[6]，近年来国内对于超声在神经外科应用也在逐步开展和探索中[7-8]。

我们应用7～11 MHz笔式术中探头，具有体积小、分辨率高、图像清晰的特点，适宜于术中定位。手术打开颅骨后，在皮质表面扫查到病灶后，了解病灶与脑沟、脑裂的距离，选择距离病灶最近的脑沟、脑裂进行精确定位，在手术进程中，多次超声引导，以最短的、副损伤最小的切口直达病灶，避免切口扩大，引起周围神经功能区的损伤，同时超声能实时监控病灶切除情况，直至全切除。术毕，用生理盐水充满残腔，用超声再次探测有无病灶残留及血肿发生。

海绵状血管畸形多有完整的包膜，其典型术中超声图像表现为边界清楚的强回声，中心多呈蜂窝样改变，由于畸形内反复出血，内部回声多不均匀[9]。其图像与术前CT、MRI图像对比，大小、形态基本相似，与Veithoven[10]报道一致，但超声提供的实时图像更细腻（图1，3）。不仅能显示病灶轮廓，而且还能显示病灶与周边结构的关系以及血流情况，为术者提供许多相当有价值的信息。

本组10例海绵状血管畸形的患者，在术中超声引导下均精准定位，无一例出现与超声有关的并发症，既切除病灶，又缩短了手术时间，有利于患者的术后康复。但超声不能穿透颅骨，不能用于术前定位；它所呈现的图像为非标准扇形切面，这就要求医生熟练掌握脑组织的非标准断面解剖结构；在空间和对比的判断上，远不如CT、MRI影像；随着声波的衰减，深部的病灶图像质量较差。空气、金属、棉条等对超声成像影响较大，容易形成伪影[11]，影响诊断，这些均有待不断积累经验加以完善改进。

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