药品的物品属性辨析

南京中医药大学（210023）彭翔 申俊龙

1 公共物品的内涵

斯蒂格利茨指出，一般来说，私人物品具有消费上的竞争性和排他性；而公共物品具有非竞争性和非排他性。消费上没有竞争性、排他又不可能的产品是纯公共物品[1]。拉本德拉·贾指出，许多商品并不满足这些标准，但它们仍然是公共物品[2]。布坎南则指出：“正确地理解公共物品的理论，它则适用于任何物品和服务，与物品的物理特征完全无关，该理论的意义在于政治性集团提供物品和服务的制度安排”[3]。休·史卓顿和莱昂内尔·奥查德在其著作中把所有那些其供给不是由个人的市场需求，而是由集体的政治选择决定的物品，即把任何由政府决定免费或以低费用供给其使用者的物品和服务，看做公共物品[4]。

众多学者对“公共物品”概念的解析，延拓了“公共物品”的定义：①公共物品必定具有正外部性。②刚性需求物品本质上应当都属于公共物品。但需求的满足有“基本”与“体面”之分，这应当视国家的发展程度、国家能力而定。③公共物品除有形物品外，还有大量的无形物品。无形公共物品的本质就是公共服务型物品，它往往依托于一定的载体来实现，但它的载体只是其生产（提供公共服务）的条件，而不是产品本身。④由政府提供的公共服务型公共物品所派生、衍生的产品，一般均为公共物品。⑤受制于政府所提供的公共服务的产品多为公共物品[5]。席恒指出，公共物品的分类研究在一定程度上具有相对性，一定时期一定范围内的公共物品或服务，在另一个时期、另一个范围内则可能是私人物品或具有私人物品的性质。他还指出，要对公共物品中的私人性质和公共性质及程度进行细分，只有区分公共物品中不同性质的程度和比重，才能有针对性地选择制度安排[6]。

2 药品的物品属性

2.1 基于物理性质的判定 一般来说，药品一旦被患者服用，其有效成分会被人体吸收或代谢，其他的患者就无法再次服用，这说明药品的消费具有竞争性；药品主要是由企业生产的，企业从事经济活动，其生产的产品是一种商品，需要上市流通、等价交换。药品作为所有权清晰的一种商品，不付费的人群将无法获得服用药品而得到的收益，这说明药品的消费具有排他性。因此，从竞争性、排他性来看，一般的药品可以被界定为私人物品。此外，不排除某些特殊药品可以划归为公共物品。如有一些药品（如麻醉类药品、精神类药品等）政府出于公共管理的需要，对其生产、销售、流通、使用进行直接管制。

2.2 基于制度性质的判定 社会医疗保险出现以后，改变了过去药品价格的支付方式，原本由患者支付的药品价格现在由社会医疗保险基金承担相当大的比例。在医疗保险的药品目录中，基金支付时还区分甲、乙类。对于甲类药品，各地方按照规定全额给付，不再另行设定个人自付比例；对于乙类药品，各地可根据医保基金的承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付，有的地方也将部分乙类药品的报销比例设定为100%。

由此可见，社会医疗保险的作用是降低甚至消除了目录内药品对于患者的价格，社会医疗保险实际上是一种药品供给机制。在社会医疗保险的背景下，药品的物品属性界定从筹资体制上看，我国的社会医疗保险是准公共物品。因此可以判断，受到社会医疗保险制约，由社会医疗保险提供的药品，是准公共物品。

3 基于物品属性的药品分类

席恒教授所指出，现实中的公共物品类型远比学理化的分类复杂得多[6]，且药品的种类、数量繁多，简单地对药品的物品属性作出界定并不严谨，应当在分类的基础上对药品的物品属性做进一步分析。

3.1 公共政策所衍生的公共物品：作为政策载体的药品 为了防治一些疾病、保障公民的身体健康，我国出台了很多公共政策。如为加强艾滋病防治工作，符合规定的艾滋病病人可到指定医院服用免费的抗病毒药物，接受抗病毒治疗；肺结核和疑似肺结核患者享受免费检查和治疗，对活动性肺结核病人免费提供国家统一方案的抗结核药物；我国还为群众免费提供血吸虫病基本预防药物，对经济困难的群众实行治疗费用减免；河北省提出，对发现的所有疟疾病例实施免费抗疟药物治疗。

医疗保险的相关规定指出，对于国家免费提供的抗艾滋病病毒药物，国家基本公共卫生项目所涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物，参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，医保基金不予支付；不符合公共卫生支付范围的，医保基金按规定支付。这说明公共卫生资金的支付“优先”于医保基金，这些药品具有明显的公共物品属性，是由政府直接承担供给的责任。

诸如上述作为国家特定公共政策载体的药品，是属于公共政策所衍生的公共物品。这些药品一般由国家通过财政专项拨款采购，直接以免费形式发放给受益人群。

3.2 准公共物品：医保目录内药品 医疗保险药品目录中（除去基本药物以外）的药品，包括甲类药品和乙类药品，属于前文所述的准公共物品的范畴。一方面，这类药品的需求刚性不如下文提到的基本药物，同时国家也没有针对这些药品的生产、供应、销售作出特殊的安排。

根据《国家基本医疗保险，工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》（以下简称《医保目录（2009）》），我国的医疗保险药品目录分为西药、中成药和中药饮片3部分。其中，西药部分和中成药部分用准入法，规定的是医保基金准予支付的药品；中药饮片部分用排除法，规定的是医保基金不予支付的药品。在这一药品目录中，西药和中成药品种共2151个，其中西药1164个，中成药987个。

医疗保险药品目录里的甲类药品目录由国家统一制定，一般是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、价格较低的药品。各地医保部门可对乙类药品目录进行调整，调入和调出总量控制在品种数量的15%以内，并且对支付比例作出具体规定。

3.3 由于刚性需求而属于公共物品：基本药物 基本药物指的是适应我国基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。国家基本药物制度是我国政府为了保证基本药物足量供应和合理使用而建立的一个政策体系，包含了目录制定、生产供应、采购配送、合理使用等一系列的政策规定。

附图 药品的物品谱系

国家基本药物制度规定，在政府举办的基层医疗卫生机构，基本药物按照进价直接销售。同时为了保障基本药物的使用，国家将基本药物全部纳入基本医疗保险药品目录，其报销比例明显高于非基本药物。在《医保目录（2009）》中，《国家基本药物目录》中的治疗性药品全部被纳入甲类部分，实行100%的报销比例。与前文提到的抗艾滋病病毒药物等不同，国家基本药物对于使用者而言仍然是“有价”的，只是在基本医疗保险的框架下得到了全额报销。

基本药物制度是一项必要的公共政策，列入基本药物目录内的药品，可以认为是一个社会的刚性需求。公共物品供给的社会目标是保障社会的基本功能、基本绩效和社会成员的基本权益，基本药物就可以看作是这样的公共物品，应当继续完善其供给机制。

3.4 私人物品：医保目录外的其他药品医保目录以外的药品，同时又不是政府特定政策载体的药品属于私人物品。这些药品的种类很多，情况各异。或因为上市较晚、疗效有待验证，或因为疗效不甚显著，或因为其价格过高、超出医保基金支付能力而暂时未能进入医保目录，或因为各种原因被调出医保目录等。

综上所述，根据对药品的分类，可以构建我国药品的物品谱系，见附图。

需要指出的是，医保目录中作为准公共物品的药品还有普药和创新药的差别。普药是上市时间较早，使用较为普遍的药品，价格也相对较为低廉，医疗保险对其接受程度往往较高。创新药则是具有某种程度的创新性、上市不久的药品，一般价格也相对较高，会逐步进入医保目录。

4 启示

公共物品和私人物品不仅仅是一个单纯的概念，还涉及到物品的提供、消费的责任等一系列问题。物品理论一方面提供了一个确定政府组织职能范围和方式合理边界的分析框架，同时也确定了在公共物品提供的过程中，政府组织向市场组织、社会组织的有效分权，形成合理的分权结构，以及这些组织之间存在相互依存和伙伴关系的可能性和必然性。如因药品的物品属性及药品供给方式的差异，药品的价格有不同的影响。对于政府免费向公众提供的药品来说，药品价格直接关系到政府的财政负担；对于医疗保险目录内的药品来说，药品价格会影响到医保基金的支付压力，乙类药品的价格也会对患者的消费产生影响；对于医保目录外的药品，药品价格则是完全由患者承担。所以，对药品价格的管理，可以从不同药品的物品属性入手，制定相应的政策，以实现良好的政策效果。