临床护理路径在胰岛素注射患者中的应用

天津市黄河医院（300110）沈雁 左秀琴

糖尿病是影响人类健康和生命的常见病。随着社会经济条件的改善和人民生活水平的不断提高，糖尿病发病率逐年升高，临床上应用胰岛素注射的患者也在逐渐增加[1]。为了提高胰岛素的吸收率，更好的控制血糖，减少注射局部不良反应的发生，采取有效的健康教育以规范胰岛素的注射技术。因此，我科把临床护理路径引入到糖尿病患者胰岛素注射健康教育中。临床路径（clinical pathway，CP）是指医院里的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作流程、准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务。CP使诊疗、护理有序，减少遗漏项目，缩短住院日，提高治疗效果[2]。

1 糖尿病患者胰岛素注射教育路径

教育时间及教育内容见附表。

2 着重对以下方面进行示范讲解、个别指导

2.1 注射部位的选择

2.1.1 人体适合胰岛素注射的部位有腹部、大腿外侧、上臂外上1/4和臀部。

2.1.2 根据所使用胰岛素的种类选择相应的注射部位，早餐前短效、预混胰岛素优先考虑腹部注射，晚上中长效胰岛素或晚餐前注射任何含有NPH的预混胰岛素制剂时，优先注射臀部或大腿。按规律轮换注射部位，包括不同注射部位的轮换和同一注射部位内的区域轮换。不同注射部位的轮换是指腹部、大腿外侧、上臂外上1/4和臀部间轮换注射。有两种方法：一种是左边一周，右边一周；另一种是左边一次，右边一次。同一注射部位采用腹部时钟定位轮换注射部位[3]，注射区域以脐部为中心，在最小半径5cm至最大半径为脐两侧的一个手掌的距离内，即将患者腹部以脐为中心点，按顺时针方向进行分区，共分为12个区域。12～1点区域为1号注射区，1～2点区域为2号注射区，2～3点区域为腰带区，3～4点区域为3号注射区（依据患者个人系腰带的习惯，也可2～3点区域为3号注射区，3～4点区域为腰带区），4～5点区域为4号注射区，5～6点区域为5号注射区，依次将腹部划为10个注射区（除去2个腰带区）。按日期每日在相应的注射区内注射，10d为一周期，10d内注射部位不重复。即每月1日、11日、21日安排在1号注射区内注射，2日、12日、22日安排在2号注射区内注射。所有患者遵循此规律轮换注射部位，如患者13日为首次注射，即首次在3号区域内开始注射并以此点开始轮换。护士每天只需记住日期，所有患者都在同一日期对应的时钟区域注射。早、中、晚由内向外依次注射，注射部位距离上次注射点2cm。每次注射前要仔细检查将要选择的区域是否有疼痛、凹陷、硬结出现，如一旦发现上述情况即应停止该部位注射直至该情况消失。

2.2 注射手法方面[4]注射手法即注射时是否捏起皮肤，应视使用注射针头的长短及皮下的脂肪厚薄而定。现在大多使用的针头是30G@8mm或31G@5mm，无论选择哪种应确保胰岛素注射到皮下脂肪层，以便发挥理想的控糖效果。因如果注射过深或把肌肉一并捏起，胰岛素注入肌肉层，会加快胰岛素的吸收而引起低血糖。同时由于针头过短或进针太浅，注射至真皮层则可引起疼痛增加和出血，更重要的是注射至真皮层可导致胰岛素漏液，从而使注射的剂量不准确。正确的手法：若使用30G@8mm或更长的针头，注射时必须用拇指和食指/中指捏起真皮层并以45b进行注射；若使用31G@5mm超细超短型针头，则无须捏皮，但必须垂直进针并将针头全部刺入皮肤。此外，注射完成后应等待5～10s后再拔除针头以避免漏液的发生。

附表 糖尿病患者胰岛素注射教育路径

2.3 对于针头一次性使用[5]目前，胰岛素笔用针头都是按照一次性使用的标准设计制造的，反复使用危害极大，不仅有增加断针的几率，更重要的是使用过的针头内有胰岛素的结晶，再次使用可导致针头堵塞，阻碍下一次注射；注射后的针头留在胰岛素笔上，由于热胀冷缩的原因，可引起胰岛素剂量错误，导致血糖控制不佳，反复多次使用的针头还可以造成针头卷边反刺，导致注射部位出血、擦伤，增加注射时的疼痛感，还有增加注射部位感染和污染整瓶胰岛素的机会。此外，注射完毕后，如果保留针头再用，需套上内外针帽，稍有不慎即有污染针头和被针头刺伤的危险。因此建议注射完毕后，不要回套内针套，直接套上外针帽，旋下针头丢弃至废弃盒。如果由于目前经济条件的原因，不能做到一针一换时，应尽量做到一天一换。

2.4 注射剂量 因注射速度过快、操作不规范、胰岛素笔存放在冰箱，可出现注射针头漏液现象，导致药液浪费、注射剂量不足患者血糖控制不稳。因此应指导患者正在使用的胰岛素笔在室温下保存，注射前要排气，预混胰岛素要摇匀。注射时速度要慢，注射时要充分按下注射按钮，注射完毕继续保持按钮压力至少让针头在皮下停留 6～10s 再拔针，以确保胰岛素完全注入体内。有报导称，应用笔式胰岛素注射后，延长针头停留在皮下的时间（10s），同时将针头退出一半后继续停留3s，减少因药液聚集形成反作用力从而避免药液溢出，保证胰岛素剂量的准确。

2.5 减轻注射疼痛的方法[6]

2.5.1 注射前，将胰岛素从冰箱取出置于室内并接近室温后再进行注射，可避免因胰岛素温度太低引起的刺激性疼痛。

2.5.2 针头的选择：针头越细、越尖锐，且打磨得越光滑，注射时引起的疼痛就越小，如使用BD公司31G@5mm超细超短型针头，甚至达到了无痛的感觉。

2.5.3 酒精带有刺激性，在用酒精消毒皮肤后要待干，否则会因酒精顺针眼被带到皮下，引起刺激性疼痛。

2.5.4 定期轮换并仔细检查注射局部，避免反复注射同一区域而造成局部硬结、瘀斑、红肿等症状引起疼痛。

2.5.5 在注射时进针、拔针要果断、迅速，拔针要与进针方向一致，避免针头在皮内扭曲或速度过慢引起疼痛，但在注射药物时宜慢，以免药物注入太快灌注局部引起刺激性疼痛。

3 常见胰岛素注射的不良反应及处理[7]

3.1 低血糖症状 药物剂量过多或进食过少都会造成头晕、出汗、饥饿感、手抖、视力模糊等症状。处理方法：清醒时，可立刻服用糖、果汁或可乐，如未改善，再重复服用。意识不清，切勿进食，立即送医院。

3.2 注射部位异常表现 注射部位周围红、肿、痒，注射部位皮下脂肪萎缩或肿块。处理方法：经常更换注射部位，防止皮下脂肪萎缩。

3.3 胰岛素过敏 常表现为皮肤瘙痒、红斑、皮疹及皮下硬结，主要是由胰岛素杂质引起的，使用胰岛素出现过敏现象，要较使用人基因重组胰岛素时多见。

3.4 皮肤感染 常由于皮肤不洁引起，注意皮肤卫生和注射过程的无菌操作可以避免发生皮肤感染。

4 讨论

4.1 临床护理路径提高糖尿病患者的满意度 患者满意度是最现代的质量管理评价方法，是最有说服力的护理质量评价指标[8]，临床护理路径要求护士每天都要按照路径对患者进行健康教育，通过每天和患者的交流，不仅增加了患者的糖尿病知识，同时还增进了护士和患者之间的沟通，加深了护患之间的感情，并可及时观察到患者病情变化和一些新的信息，为患者的治疗提供依据，提高了患者的满意度。

4.2 临床护理路径提高了糖尿病患者知识掌握的程度 临床护理路径管理是一种新兴的临床规范化的管理方式，是一种跨学科、综合的整体医疗护理工作模式。临床护理路径的实施使疾病健康教育更加规范化、具体化、程序化、常规化，避免了传统的糖尿病健康教育缺乏系统性、完整性，不能将健康教育内容较为完整地传授给患者，存在较强的随机性，且临床护理路径还对患者的健康教育效果进行及时有效的评价，确保了患者较为全面和正确地掌握糖尿病的知识，提高了患者知识的掌握程度。我院进行健康教育的内容，使患者入院第2d就开始参与到自我管理中，接触胰岛素注射及血糖测定，并且有其他患者的参与及鼓励，患者能主动配合，与护士建立双向沟通，由患者提出不明白的问题，专科护士对问题进行解释，加深和巩固了患者的相关知识，最后在出院前进行考核，考核中发现有不懂或错误的可进一步指导，提高了患者对胰岛素及血糖监测的技能，也提高了患者的自我管理能力，使血糖达标。

4.3 糖尿病是典型的慢性终身疾病 在漫长的治疗过程中没有医务人员的督导，患者容易出现思想放松，由于环境的影响在遵医嘱方面存在着各种各样的困难，最终导致患者依从性下降[9][10]，治疗效果差。临床护理路径在糖尿病健康教育中的实施可使家庭护理干预有目的性、时间性，通过定期家访指导，时时提醒和帮助患者，定期到医院检查，提高糖尿病的综合临床疗效，提高患者的遵医行为，而且对患者和家属是一种社会支持。

4.4 通过运用临床护理路径对患者实施有序的健康教育，使患者掌握糖尿病的饮食、运动、药物的使用要求、良好生活方式的建立。当发生低血糖反应时能及时进行正确有效的处理，可以避免或减少低血糖发生率。

应用临床路径对糖尿病患者进行健康教育，首先充分体现了“以患者为中心”的医疗服务宗旨，使患者主动参与到护理计划中来，建立最理想的共同参与型护患关系，提高了患者的自我技能及管理能力，提高了家庭对患者的支持，强化了患者的行为改变，提高患者的遵医行为，使患者代谢指标达标，降低患者低血糖发生率，减缓糖尿病并发症的发生，提高患者生活质量，减轻家庭及社会的经济负担。护理工作中使护士知道做什么，怎么做，逐项落实，防止漏洞，提高了护理人员的服务水平和服务质量，充分体现了“以人为本”的护理理念，有效地提升了护理质量，有利于护理质量持续改进。