探析髋关节发育不良的早期诊断和干预

广东省广州市中西医结合医院（510800）李勇军 罗海燕 许欢 黄灼钊

髋关节发育不良（Developmental Dislocation of the Hip，DDH）是小儿最常见的四肢畸形之一，因对其危害认识不够，外观不明显，故常被家长及普通医生忽视，以致患儿在走路时发现跛行方才引起重视而就诊，但此时治疗往往已太迟，且疗程长、痛苦大、疗效差，同时大多留下终身残疾，严重影响其生活质量[1]。近年来，虽然随着医疗诊断技术的不断提高，笔者发现DDH患儿的年龄也日益提前，但与医学发达国家在DDH诊治上仍有较大差距，集中反映在早期诊断和早期治疗方面的落后[2]。我院于2012年3月开始对在我院出生或就诊的3126例小于3月龄的婴儿进行DDH的筛查，并对筛查阳性的新生儿进行早期治疗，笔者现将对患儿采取的诊治措施及治疗结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 自2012年3月～2013年2月在我院出生或就诊的3126例小于3月龄的婴儿，除外肉眼可见的肢体残缺及畸形患儿，其中男孩1509例，女孩1617例。

1.2 方法

1.2.1 形态检查 新生儿平卧位，观察两大腿内侧的皮肤横纹是否对称，然后取俯卧位，观察两臀纹是否对称，因DDH患儿患侧皮肤横纹往往出现增多和（或）加深。平卧位双下肢自然伸直，对比两下肢长度，单侧髋关节发育不良者，患肢短缩，双侧髋关节发育不良者会阴部增宽。

1.2.2 手法检查

1.2.2.1 蛙式征 使新生儿平卧位，正常新生儿双髋、膝各屈曲90°后，外展双髋可达70°～90°，若不能达到，此为蛙式征阳性。

1.2.2.2 欧特拉尼（Ortolani）征 使新生儿平卧位，对双髋关节取屈曲、外展、外旋并屈膝，使两腿分开，检查者掌握膝部，拇指向外方压患膝，余指则向内推其大粗隆部，如患髋部发生弹响或出现弹跳症状，且其大腿外侧可以平放床面，此系患侧股骨头滑入髋臼之内而出现髋关节复位。而伸直内收患侧髋关节时，股骨头又脱出髋臼，则余指又可触及弹跳症，其大腿外侧又不能平放床面，此现象即称欧特拉尼征阳性。

1.2.2.3 艾利斯（Allis）征 新生儿取平卧屈髋屈膝位，足跟尽可能抵及臀部，两足对齐平放于床面，如两侧膝出现高低不等时为艾利斯征阳性，而低者为患侧髋关节脱位，但值得注意的是若两侧髋关节脱位者可呈阴性。

1.2.2.4 望远镜（Dupuytren）征 新生儿仰卧，检查者一手固定骨盆并手指触及大粗隆，另一手握住膝部，使髋关节、膝关节稍屈曲，沿股骨干长轴，上下推拉其大腿，反复数次，若觉察大粗隆有上下移动者即为阳性。

1.2.3 辅助检查 对于经上述形态及功能检查阳性者，笔者给予B超检查双侧髋关节，采用Graf法同时使用静态和动态检查相结合的方法，对于高度怀疑者必要时采用增加复查次数，本院超声波髋关节检查采用Graf[3]分类方法，检查结果评判标准（见附表）。

1.2.4 初步筛查 3126例婴儿经临床手法检查发现有阳性体征的512例，占16.4%（512/3126），其中男孩221名，女孩291名；对 512例阳性体征婴儿进行超声波检查，发现可疑诊断83例，发现率为16.2%（83/512），其中髋关节不稳定43例、髋关节发育不良35例、髋关节半脱位4例、髋关节脱位1例；其中221名男孩中发现可疑诊断29人（13.1%），291名女孩中发现可疑诊断54人（18.6%）。

附表 超声波髋关节检查结果评判标准

1.2.5 分组 将512例筛查阳性患儿随机分为治疗组263例和对照组249例，对照组不作任何髋关节的特定性干预治疗。

1.2.5.1 新生儿游泳 指新生儿在专业护理人员看护下，运用专业婴儿游泳器材进行的一项特定的阶段性婴幼儿水中早期健康保健活动。一般婴儿游泳的时间控制在10～20min比较合适。游泳的频率大约每日1次即可。避免在婴儿生病时游泳，此外，婴儿最好在喂食后40min左右进行，婴儿游泳室温度需控制在室温约28℃和水温约38℃。对照组患儿不进行新生儿游泳锻炼。

1.2.5.2 髋关节外展操 让患儿仰卧，医生轻轻握住患儿双侧膝关节部，上举髋关节至屈髋屈膝90°，然后温柔地向两侧慢慢外展髋关节，逐步使患儿髋关节至最大外展角度靠近床面，在最大外展角度时向内外缓缓转动股骨头数次，维持数秒钟后按原路返回。频率是早晚各一次，每次20min左右。在操作时，可借用音乐节奏，并注意与患儿的互动，不可暴力，使患儿乐意配合治疗，并对治疗组患儿家长进行髋关节外展操的培训，使其能在家中作。对照组患儿不进行髋关节外展操治疗。

1.2.5.3 宽尿布包裹法 宽尿布包裹法是在新生儿两大腿间放置宽大尿便布的包裹方法，使患儿经常性地保持两髋关节外展70°、屈曲90°、外旋60°[4]。依靠患儿髋关节外展、屈曲、外旋位而自然复位，并维持股骨头的同心复位，为髋臼和股骨头的正常发育创造条件[5]，并指导家长平时抱孩子时采用两腿分开式的背或抱，禁忌包裹双下肢。对治疗组患儿家长进行宽尿布包裹方法指导，对照组仍采用普通包裹法。

1.2.6 复查回访 两组均采用电话、上门、来院复查等回访方式跟踪病情变化，治疗组和对照组均在1个月后再次回院检查及B超髋关节检查。

1.2.7 观察指标 观察两组患儿1个月的复查髋关节B超情况。

1.2.8 统计学处理 使用SPSS11.0统计软件，进行χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

治疗组263例筛查阳性患儿经过早期治疗，1个月后再次进行临床检查及髋关节B超检查，发现有4例阳性。对照组249例筛查阳性患儿未经早期治疗，1个月后再次进行临床检查及髋关节B超检查，发现有13例阳性，两组数据相比较，差异有统计学意义（χ2＝5.455，P＜0.05）。

3 讨论

3.1 DDH治疗的关键在于早期发现和及时治疗，若能在新生儿时期发现，则疗效更佳[6]。此病若任其发展，则不可避免地出现髋关节完全脱位或早期出现髋关节退行性变，此病除影响患儿的身体外，更因其摇摆步态而影响患儿的心理健康，使其身心健康受到极大破坏，同时也给家庭和社会带来巨大的负担。因此，加强新生儿DDH筛查是提高人民健康水平和减少残疾发生的重要举措，目前世界上很多国家和地区均开始推行DDH筛查，尽可能使DDH患儿得到早期诊断和连贯合理治疗[7]。

3.2 采用多重措施避免漏诊：如采用B超筛查时采用Graf法同时使用静态和动态检查相结合的方法提高DDH的确诊率并采用Graf分型指导治疗；在B超检查后的DDH患儿中，均须经临床医生再次手法检查，在上述4项临床手法检查中，笔者发现蛙式征的阳性发现率及准确率最高。此外，对有DDH高危因素的患儿（如女婴、臀位产、母婴期羊水少、出生后双下肢包裹的婴儿）采用增加检查次数来避免漏诊。

3.3 大量研究表明头臼同心是髋关节正常发育的先决条件。髋臼与股骨头保持良好的解剖关系，并借助其相互间的不断摩擦促使髋臼和股骨头发育[8]。因此对DDH作出早期诊断，及时恢复头臼同心关系，并早期治疗对促进髋关节的发育至关重要。新生儿游泳让双下肢在无重力、无束缚下自主活动，有利于DDH患儿双髋关节的自主恢复和双下肢的肌力锻炼；髋关节外展操是头臼同心下的髋关节的整体运动，刺激了髋关节的发育，使髋臼不断加深，形成并加强髋关节的头臼同心关系；宽尿布包裹法使患髋保持屈曲外展外旋位而自然复位，并维持股骨头的同心复位，能刺激髋关节整体的生长和发育，同时具有取材简便、护理方便等优点。与对照组相比，治疗组新生儿DDH恢复明显加快（P＜0.05），差异有统计学意义。总之，DDH一定要早发现、及时治疗，对患儿的预后具有重要作用。