核块内包埋法在硬核白内障超声乳化术中的应用

马 枢，滕玉明，管娟娟，王 伟

超声乳化手术具有切口小，损伤小，术后散光少，视力恢复快等优点[1]。自该技术问世以来在全世界迅速开展，是目前白内障摘除的首选术式。然而，超声乳化手术所引起的眼前节组织损伤难以完全避免[2]，如术中后囊膜破裂，超声能量对角膜内皮的损害等，尤其在硬核白内障手术中，其缺点表现更为突出。笔者所在科2009￣08以来将核块内包埋法超声乳化术应用于Ⅳ、Ⅴ级硬核白内障摘除术，明显降低了术中后囊膜破裂及术后角膜水肿发生率，提高术后视觉质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009￣08—2011￣08在笔者所在科住院行白内障手术患者180例（194只眼）。其中男 76例，女104例；年龄 56～92岁，平均72.56岁。术前视力眼前手动至0.06，无明显眼部并发症并排除眼底疾病者。其中晶状体核硬度Ⅳ级120眼，Ⅴ级74眼（美国国家眼科研究所制定的LOCS3标准）。将180例（194只眼）硬核白内障患者随机分为A、B两组。A组90例（97眼），行核块内包埋法超声乳化术；B组90例 （97眼），行常规超声乳化术。两组患者的性别、年龄及术前视力经统计学检验无统计学差异（P>0.05）。

1.2 仪器设备 美国AMO小白星白内障超声乳化仪，日本Topcon显微镜，粘弹剂为上海其胜生物制剂有限公司生产的其胜，宇宙人工晶状体研制有限公司生产的优维素。

1.3 方法 所有手术均由同一位操作熟练的医师进行，A、B两组均使用爆破模式超声乳化，所用能量、超乳参数均相同。超声乳化参数设置：能量55%，负压 350 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），一次爆破持续时间为110 ms，流量28 ml/min，CASE负压180 mmHg，固定非线性可变白星模式1。超声乳化时间大致相同，Ⅳ级硬度（60.56±3.12） s，Ⅴ级硬度（71.23±4.63）s。术中使用相同的手术材料，植入同一厂家和型号的后房型折叠蓝光滤过型人工晶状体。手术均采用美国爱尔康公司生产的爱尔卡因滴眼液行表面麻醉，分别做右侧3.0 mm透明角膜隧道切口与左侧1.0 mm穿刺口入前房，前房注入粘弹剂后，行连续环形撕囊，直径约5.0～5.5 mm。A组在常规超声乳化（劈核并分而食之）术同时，超声乳化针头（超乳针头）始终包埋在晶状体碎核块皮质中在虹膜平面进行超声乳化，超乳针头与后囊膜距离较远，超乳针头与角膜内皮之间有一薄层晶状体皮质相隔，在超乳针头下方的碎核块被乳化吸除后，最后在囊袋内乳化吸除表层晶状体皮质。B组采用常规超声乳化（劈核并分而食之）术将晶状体碎核于囊袋内乳化吸除。此后2组操作相同，清除残余皮质，前房内注入粘弹剂，推注器植入折叠人工晶状体，抽吸粘弹剂，切口自然关闭。术后第1、3、7天观察角膜水肿及视力情况。

1.4 统计学处理 组间显著性分析分别采用t检验或χ2检验，P<0.05表示有统计学差异。

2 结 果

2.1 术中并发症 A组术中2眼（2.06%）出现后囊膜破裂，B组患者术中8眼（8.25%）后囊膜破裂。两组有统计学差异（P<0.05）。术中出现后囊膜破裂者均给予前部玻璃体切割，6例人工晶状体植入囊袋内，1例后囊膜破裂严重但前囊膜撕囊完整，人工晶状体植入睫状沟内，1例术中后囊膜破裂后晶状体碎核坠入玻璃体，给予玻璃体切割及超声粉碎晶状体碎核，1个月后植入人工晶状体。未出现虹膜损伤、前房出血等术中并发症，部分患者术后出现短暂的轻度-中度房水闪辉，无纤维渗出等严重前房反应。

2.2 术后角膜水肿情况 术后第1天，A组患者角膜清亮者 74眼 （76.29%）， 轻度水肿者 23眼（23.71%），无明显水肿者；无一例发生角膜失代偿。B组患者角膜清亮者14眼（14.43%），轻度水肿者48眼（49.48%），明显水肿者 35眼（36.08%），2眼（2.06%）发生角膜失代偿。组间有统计学差异（P<0.05）。

2.3 术后术眼最佳矫正视力 见表1。

由表1可见，术后1、3、7 d A组患者术眼最佳矫正视力明显高于B组（P<0.05）。

3 讨 论

自白内障超声乳化术应用于临床以来，为了减少术中术后并发症的发生，充分发挥白内障超声乳化手术的优势，改进甚至消除其缺点，学者们不断改进晶状体的核处理方式 （分而治之法、原位碎核技术、切削翻转法、劈裂翻转法、劈裂和拦截劈裂法[3]），不断升级仪器设备，改变超声乳化能量的释放模式（爆破模式[4]等），减少术中无效能量的释放，从而减少术中术后并发症的发生。后囊膜破裂、角膜水肿是超声乳化手术中常见的并发症，在硬核白内障手术中发生率尤其高。后囊膜破裂可发生在超声乳化手术的各个阶段[5]。在硬核白内障手术过程中，因核周软物质区较薄，对后囊膜的保护性差，而在虹膜平面进行超声乳化，超乳针头与后囊膜距离较远，使后囊膜破裂发生率明显降低。角膜水肿多由术中角膜内皮的损伤引起。正常的角膜内皮细胞对维持角膜透明起着极为重要，内皮细胞不能再生，过多损伤内皮细胞将导致角膜水肿、大泡性角膜病变甚至出现角膜失代偿，后果严重。Dick等[6]报道超声乳化时间越长，角膜内皮细胞损失率越大。因此术中正确高效的能量运用、熟练的手术技巧、较短的手术时间可明显减少角膜内皮损伤，有利于患者视功能恢复[7]。在白内障超声乳化术应用于临床的早期，硬核白内障是其手术禁忌证，因为硬核白内障需要较高的乳化能量、较长的乳化时间才能完成，这可严重损伤眼部组织，包括角膜内皮、晶状体囊袋、晶状体悬韧带和虹膜等组织，故不能被广大眼科医师接受。随着技术的进步和仪器设备的更新，硬核白内障不再是超声乳化手术的禁忌证，但也是较难的白内障手术，出现手术并发症的概率较高，要求有更高的手术技巧，需要更长的学习曲线，所以并不是所有白内障手术医师都能顺利完成的。本文结果显示，核块内包埋法超声乳化组术中后囊膜破裂、术后角膜水肿发生率都明显低于常规超声乳化组，且术后早期的视力恢复快。核块内包埋法超声乳化可在高能量高负压爆破模式下乳化较硬的晶状体碎核块，因术中使用较高的负压可增加对核碎片的握持力，减少了核碎片的滚动，而超乳针头始终包埋在晶状体碎核块皮质中在虹膜平面进行超声乳化，超乳针头与角膜内皮之间有一薄层晶状体皮质相隔，可大大减轻术中产生的热量对角膜内皮层的热损伤。同时超乳针头与后囊膜距离较远，又可降低术中后囊膜破裂发生率，但对手术医师要求也较高，要求手法娴熟，术中在高负压下能维持前房的稳定性，否则会增加核碎片摩擦损伤角膜内皮的风险。对于初学者来说，要注意负压太高可导致前房稳定性下降，在核乳化的最后阶段，薄层晶状体皮质乳化时应在囊袋内进行，可降低对角膜内皮的损伤，但对晶状体后囊膜保护作用消失，瞬间的高能量释放有可能造成后囊膜的破裂，应加倍小心控制。综上所述,核块内包埋法超声乳化可显著降低超声乳化白内障手术中的后囊膜破裂及术后角膜水肿的发生率。因此，在硬核白内障超声乳化手术中，应用核块内包埋法超声乳化可使白内障超声乳化手术更为安全、有效。

表 1 两组术后术眼最佳矫正视力

[1]夏 天，石荣先，程 浩.双手微切口超声乳化白内障摘出术的疗效观察[J]. 眼科新进展，2008，28（6）:457-2459.

[2]张振平，丁小燕.超声乳化白内障吸出术对眼组织的损伤及其防治对策[J]. 中华眼科杂志，2004，40（6）：429-431.

[3]姜晓丹，童 华，刘 琳，等.拦截劈裂法结合手法挽核在硬核白内障手术中的应用[J]. 眼科新进展，2007，27（3）：218-220.

[4]陈耀琴，李卫红，关山越，等.爆破模式在硬核白内障超声乳化吸除术中的应用[J]. 国际眼科杂志，2006，6（3）：632-634.

[5]王 群，曾俊文.劈核乳化白内障吸除术中晶状体后囊膜破裂的临床分析[J]. 中国实用眼科杂志，2005，23（11）：1213-4.

[6]Dick HB,Kohnen T.Long-term endothelial cell loss following phacoemulsification through a temporal clear corneal incision[J].J Cataract Refract Surg,1996,22(1):63-71.

[7]Galin MA,Lin LL,Fecherolf E,et al.Time analysis of corneal endothelial cell density after cataract extraction[J].Am J Ophthalmol,1979,88(1):93-96.