微创手术和完全保守治疗高血压脑出血的临床效果比较

冉宝兴 房体静 孙艳红 王雪冬 李秀珍

1.河北省秦皇岛经济技术开发区医院神经内科，河北秦皇岛 066004；2.河北省秦皇岛市第一医院神经内科，河北秦皇岛 066000

高血压脑出血是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症，具有发病急、病情险、高致残率、高病死率等特点，严重威胁人类健康。临床上大部分患者是在活动中突然发病，常见原因有高血压、颅内血管畸形等，加之情绪激动更易发病。目前临床上最常用的治疗方法主要有传统的外科治疗和微创治疗方法。传统的外科治疗方法包括开颅血肿消除术、穿刺吸出血肿等，因其创伤大、血肿清除不彻底等缺点导致使用范围狭窄；微创手术作为一种新的方法，具有创伤小、缩短开颅到血肿清除的时间、最大限度清除血肿等特点[1]，已成为治疗高血压脑出血的发展方向，受到临床上越来越多的关注。为了寻求临床上更好治疗该病的方法，本研究对采用保守治疗和微创治疗的脑出血患者的临床效果进行了比较[2]，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用平行对照方法，选取秦皇岛经济技术开发区医院（以下简称“我院”）神经内科 2002～2011年收治的脑出血患者346例，所有患者均符合《2007年成人自发性脑内出血治疗指南》中的诊断标准[3]，并经头颅CT扫描确诊。将采用完全保守治疗的175例患者作为对照组，采用微创治疗的171例患者作为实验组。对照组中男85例，女90例；年龄45～76岁，平均（59.8±2.6）岁；脑出血量 15～30 mL，平均（21.2±1.7）mL；有高血压病史者57例。实验组男87例，女84例；年龄43～74 岁，平均（53.8±1.5）岁；脑出血量14～33 mL，平均（24.1±2.4）mL；有高血压病史者 67例。 经统计学分析，两组患者性别、年龄、脑出血量等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。方案获得我院伦理委员会批准并全过程跟踪，并获得患者的知情同意。

1.2 治疗方法

按照“1.1”项下分组，在密切观察病情的情况下，对175例对照组患者给予完全保守治疗，包括：稳定血压、降低颅内压，并常规给予止血药物、脱水剂、神经营养类药物，与此同时积极预防并发症，对症进行保守治疗[4-5]。对实验组171例患者采用微创颅内清除术进行治疗[6]，具体方法：通过头颅CT图像定位并确定颅内血肿的最大层面，测算穿刺点，并注射利多卡因使患者局部麻醉，再根据头皮和血肿中心的垂直距离选取长度适宜的YL-1型颅内血肿一次性粉碎穿刺针，使用电钻穿透颅骨后应用颅内血肿一次性粉针穿入血肿腔吸取血肿液，首次抽吸量为血肿总量的50%左右，并使用等量的生理盐水反复冲洗血肿腔，直至洗出液颜色变淡为止，然后向腔内注入2万U的尿激酶[7]，每6小时注射1次，夹闭引流管2 h以后开放引流，引流治疗 1～2次/d[8]。术后 1～2 d进行 CT复查，目的是了解血肿的残留量及针位，当血肿残留量较多时，以针型血肿粉碎器进行粉碎液化后引流，并根据病情变化和辅助检查结果调整尿激酶的用量，血肿基本消失后即可拔除引流管，继续进行内科对症治疗。1个月后观察两组患者的临床治疗效果。

1.3 观察指标及疗效评价标准

观察患者的临床神经功能缺损程度，并对治疗后两组的临床疗效进行对比，统计临床有效率[9]。

根据《2007年成人自发性脑内出血治疗指南》中患者临床神经功能缺损程度评分标准（CSS）进行评分[3]，于治疗前和治疗后1个月各评分1次，以[（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分]×100%为标准将疗效评价分为 4个等级，即基本治愈、显效、有效和无效。基本治愈：患者CSS评分变化＞85%；显效：患者CSS评分变化为60%～85%；有效：患者CSS评分变化为 30%～＜60%；无效：患者 CSS评分变化＜30%。1个月后根据CSS神经功能缺损积分值的变化对两组患者的临床疗效进行评定。总有效率=（基本治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较及同组治疗前后比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后神经功能缺损评分比较

治疗1个月后，两组患者CSS损评分有不同的变化。 实验组治疗后 CSS 评分[（14.69±3.61）分]显著优于治疗前[（33.78±2.70）分]，差异有统计学意义（P ＜0.05）；对照组患者治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05），表明微创手术较完全保守方法治疗脑出血的效果显著。见表1。

表1 两组患者治疗前后神经功能缺损评分比较（分，±s）

表1 两组患者治疗前后神经功能缺损评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，▲P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 积分减少值实验组17133.78±2.7014.69±3.61▲19.09±3.25对照组17528.69±2.5026.37±1.852.32±1.59

2.2 两组患者临床疗效比较

经过1个月治疗后，两组患者的病情均有不同程度的变化。经统计学分析，对照组和实验组的有效率分别为 72.6%（127/175）和 92.4%（158/171），实验组的疗效明显优于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。 见表2。

表2 两组患者临床疗效比较（例）

3 讨论

脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等因素有关，发病时常伴有并发症，严重威胁人类健康。目前，人们认为，高血压患者因长期血压增高使得全身动脉壁发生透明变性，原本较为坚韧的动脉壁也因而变薄、脆性增加，同时还可促使一些较为细小的动脉瘤或者囊状的动脉壁发生扩张，这种变化使得动脉对血压升高的耐受性下降，尤其是脑动脉表现得更为明显。

临床上对于该病的治疗主要有传统的内科保守治疗和外科手术治疗。近几年微创手术治疗逐渐应用于临床，这种手术方式创伤很小，但其仅为细针穿刺[10-11]，而血肿也并非是均一的球形，因此，往往仅能解除部分血肿的压迫。剩余的血肿依然存在，而且其分解产物依旧会继续对脑细胞产生毒害作用，再加上这种手术方式对手术者技术要求较高，若一次性抽吸过多血肿，可能造成远隔部位的再出血。因而，治疗方法的完善有待于深入研究[12-14]。

本研究结果显示，实验组在治疗后神经功能缺损评分显著优于治疗前，统计学分析有显著性差异（P＜0.05），对照组患者在治疗前后没有显著性差异 （P＞0.05）；微创手术治疗的临床疗效为92.4%，显著优于完全保守治疗（P＜0.05）。两种治疗方法比较，微创术所需条件相对不高，技术操作相对简单，在基层医院里具备一定资质的神经内外科医师均可开展，且创伤小，适应症广；此外，微创手术不但提高了救治成功率，而且还降低伤残率，提高了患者生存质量，值得推广。

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