不明原因发热中泌尿系感染48例临床分析

陈 歆，张志强，翟永志，缪媛媛，赵春洪，刘 昕，肖红菊，刘 刚解放军总医院 发热疾病科FUO研究小组，北京 100853

不明原因发热(fever of unknown origin，FUO)的病因诊断是常见的临床难题之一[1]。国内外研究表明，感染性疾病仍是FUO的主要病因，其中包括泌尿系感染(urinary tract infection，UTI)[1-2]。本文对FUO中UTI病例进行回顾性分析，探讨其＞3周仍无法明确诊断的原因，以提高对本病的认识。

资料和方法

1 研究资料 本院发热疾病科2011年2月- 2012年12月符合FUO诊断标准的UTI病例资料。FUO诊断标准：1961年Petersdorf和Beeson[3]的标准：1)发热≥3周；2)体温多次≥38.3℃(101℉)；3)住院经一周详细的检查仍未明确诊断者。同时需满足以上3个条件方可诊断。UTI诊断标准：2008年泌尿系统感染性疾病诊断治疗指南[4]、临床症状结合随访结果(符合以下一项即可诊断)：1)清洁中段尿培养连续两次(同一菌株)，尿细菌数≥105菌落形成单位/ml；2)出现膀胱刺激征，伴清洁离心中段尿沉渣镜检白细胞数＞10/HFP。

2 研究方法 收集所有纳入病例的临床资料，根据性别和年龄进行分组比较。

3 统计学分析 统计学处理使用SSPS16.0软件。定量资料以-x±s表示，进行方差分析；分类资料用百分比表示，进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 一般临床资料 本研究共纳入UTI 48例，男性10例(20.8%)，女性38例(79.1%)，平均年龄57.8(15 ~ 83)岁，＜60岁27例，≥60岁21例；平均发热时间90(21 ~ 760) d。见表1。

2 症状和体征 热型多表现为间歇热(34/48)，男性更为多见(P = 0.022 6)，年龄＜60岁和≥60岁组差异无统计学意义(P = 0.429 8)。半数伴有寒战(24/48)，最高体温多出现在白天(26/48)，绝大多数病例没有膀胱刺激征(44/48)，性别及年龄(＜60岁和≥60岁组)差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

3 尿常规检查 清洁离心中段尿沉渣镜检白细胞数＞10/HFP女性多见(26/38，68.4%)；年龄＜60岁和≥60岁组相比差异无统计学意义(P = 0.852 5)。

4 病原学 尿培养阳性共19例，包括大肠埃希菌7例，白色念珠菌3例，光滑念珠菌2例，肠球菌、葡萄芽念珠菌、热带念珠菌、铜绿假单胞菌各1例；大肠埃希菌合并光滑念珠菌混合感染1例，白色念珠菌合并肠球菌混合感染1例；大肠埃希菌合并白色念珠菌、肠球菌感染1例。女性(18/38，47%)和≥60岁组(12/21，57.1%)尿培养阳性率较高 (P = 0.031 6，P = 0.028 2)。

5 随访 随访患者诊断符合与否以及愈后，截止2013年5月，平均随访12(5 ~ 24)个月，所有48例患者均确诊泌尿系感染，其中电话随访40例，复诊随访7例，1例患者随访期间死于心肌梗死。

讨 论

研究表明FUO疾病谱已经超过200种[5]，多为常见病和多发病，如UTI。普通UTI诊断并不困难，患者如有膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛等症状，合并明确的尿常规、尿培养等阳性结果即可诊断[6]。然而，当患者缺乏相应的临床症状和体征，尿常规和尿培养结果难以达到UTI诊断标准[7]，则诊断较为困难，以致于长期无法确诊。

临床实践中发现，此类难以诊断的UTI患者主要表现为2种临床类型：1)间歇高热型，表现为规律间歇热，有畏寒和寒战，无膀胱刺激征，无其他明显伴随症状，每次发病多持续1 ~ 3 d，可迁延数月至数年；不发病时尿检正常，发病时尿液有间歇短暂异常。对疑似此型患者我科分别在每次发病初起、第2天及第3天晨起查3次尿常规+尿培养，如无异常则下一次发病重查。2)不规则长期低热型，表现为傍晚轻度畏寒发热，体温多在37.5℃左右，劳累或着凉后加重可达38.5℃以上，无膀胱刺激征，有时表现为夜尿次数略多(＞3次)，总夜尿量正常；尿液可见白细胞，但多在正常参考范围之内，尿培养有菌生长。此2型的诊断本研究均经尿培养，依据药敏实验给予敏感抗菌药治疗有效，经随访证实确定UTI诊断。

本研究显示，FUO中UTI病例大多缺乏典型的膀胱刺激征，伴随症状和发热时间在性别、年龄差异不明显。但本组48例患者中共有34例表现为间歇热，分析患者发热期及间歇期特点，观察到两个现象：1)这种间歇热表现为特征性的规律间歇热，即规律出现的发热期和间歇期，每次发热的温度基本相等，体温最高峰出现的时间基本相同，发热持续的天数基本相等，间歇期天数基本相同；2)男性患者大多表现为此种规律间歇热，国内亦见相似的个案报道[8]。但这两个特征仍需更多病例研究证实。

表1 不明原因发热中泌尿系感染患者临床资料Tab. 1 Clinical data about UTI patients with FUO(n, %)

本组尿培养结果表现为女性及＞60岁的患者阳性率高，与通常研究中女性及老年人UTI感染情况相符[7,9]。在尿培养阳性结果中，仍以大肠埃希菌居多[10]，与相关文献相比，本组患者细菌、真菌混合感染的所占比例亦不低，其中1例因连续多个周期，出现4次清洁中段尿培养均见大肠埃希菌、白色念珠菌、肠球菌，可以诊断为大肠埃希菌合并白色念珠菌、肠球菌感染。究其尿培养阴性可能的原因有：尿中抗生素的存在、泌尿系肿瘤、特发的间质性膀胱炎、炎症反应，以及诸如支原体、衣原体、病毒等培养条件苛刻的病原体感染等[11]。我科拟诊UTI的患者，均要求停用抗生素1周以后，于每次发热初起及第2天、第3天的晨尿进行正规清洁中段尿尿常规、尿培养；如1个周期的检查未取得阳性结果，则连续多个周期重复上述检查。部分患者多次复查尿常规可获得阳性结果。本研究认为以不明原因发热为表现的UTI患者尿培养阴性还可能与以下因素相关：患者在非发病期尿中没有细菌或真菌，但病原菌已经定植于泌尿道中，在一定诱因作用下，细菌增殖到一定程度时患者排菌形成细菌尿，但此段排菌期持续时间短暂，错过此段时间尿培养通常将不能得到阳性结果，此段排菌期亦推测为患者体温上升期；同时，本研究亦认为此种反复的一过性排菌同样是造成患者反复发热症状的原因之一。常规的只留取一次晨尿用于尿培养检查的做法因未吻合患者的排菌期，不利于得到阳性结果。建议留取患者每次发热初起及第2天、第3天的晨尿进行病原学检查以提高结果的阳性率。

通常情况下，临床医师会首先给予UTI患者经验性的抗生素治疗，待尿培养及药敏结果回报后再给予针对性的抗生素治疗。以FUO为表现的UTI患者，其病程长、病情相对稳定，对于其治疗方面，本研究认为在患者生命体征平稳前提下，尽量减少经验性的抗生素治疗；由于此类反复发作的UTI常有耐药菌感染[9-10]，因此，建议先停用抗生素，留取尿样送检后根据病原学检查及药敏给药更合理。本组患者遵循此原则治疗，大部分患者得以治愈。

本研究表明，根据临床特点，疑似UTI诊断的患者，反复、多次的尿常规、尿培养检查，有助于明确诊断。

1 翟永志，刘刚．不明原因发热病因诊断进展［J］ .中国医药导报，2011，8（16）：11-12．

2 Hayakawa K， Ramasamy B， Chandrasekar PH. Fever of unknown origin ： an evidence-based review［J］. Am J Med Sci， 2012， 344（4）：307-316.

3 Petersdorf RG， Beeson PB. Fever of unexplained origin ： report on 100 cases［J］. Medicine， 1961， 40（1）： 1-30.

4 陈山，高晓峰，果宏峰，等. 泌尿系统感染性疾病诊断治疗指南（草案）［S］. 2008．

5 Knockaert DC， Vanderschueren S， Blockmans D. Fever of unknown origin in adults： 40 years on［J］. J Intern Med， 2003， 253（3）：263-275.

6 Lee JBL， Neild GH. Urinary tract infection［J］. Medicine，2007，35（8）：423-428.

7 Franco AV. Recurrent urinary tract infections［J］. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol， 2005， 19（6）：861-873.

8 周炯，陈政，马小军．多重耐药铜绿假单胞菌引起复发性尿路感染一例［J］.中国医学科学院学报，2012，34（3）：310-312.

9 Salvatore S， Salvatore S， Cattoni E， et al. Urinary tract infections in women［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2011， 156（2）：131-136.

10 Lichtenberger P， Hooton TM. Antimicrobial prophylaxis in women with recurrent urinary tract infections［J］. Int J Antimicrob Agents，2011， 38S ：36-41.

11 Sheerin NS. Urinary tract infection［J］. Medicine，2011，39（7）：384-389.