复合式小梁切除术治疗青光眼的疗效评价

柏丽娜，蔡方荣，张 键，王晓莉（四川省简阳市人民医院眼科 641400）

青光眼是国内主要致盲眼病之一，目前其治疗方法以手术为主，传统小梁切除术因术后并发症多发等原因，导致手术成功率不高。2009～2012年，本科采用复合式小梁切除术治疗青光眼取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年4月至2012年10月在本科接受治疗的青光眼患者72例，随机分为实验组和对照组各36例。均符合青光眼的诊断［1］，并且排除合并其他眼病的患者。其中，对照组中男性20例，女性16例，年龄36～62岁，共68眼，开角型14例，闭角型22例；实验组中男性22例，女性14例，年龄41～63岁，共70眼，开角型17例，闭角型19例。两组患者的一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前准备主要使患者眼压尽量降至正常若眼压下降困难，可行前方穿刺术降低眼压后再行手术。两组患者术前均给予妥布霉素地塞米松滴眼液，维持眼压并减轻眼部充血症状。保持眼部清洁，对症治疗其他合并基础性疾病。

1.2.2 传统小梁切除术 对照组36例患者，共68眼，术中予以丁卡因行表面麻醉，起效后用利多卡因行球周、结膜下局部浸润麻醉。于显微镜下用10－0尼龙线做上直肌牵引，备用。设计的上方结膜瓣以穹隆作为基底部，术中分离暴露巩膜，电凝彻底止血，然后做一梯形巩膜瓣，大小约4mm×5mm，巩膜厚度约为原厚度的1／2，巩膜瓣基底部为角膜缘。沿巩膜瓣下方剥离至角膜缘内侧约1mm处，见角膜清亮。掀起巩膜瓣，切除其下方小梁组织及粘连的虹膜边缘，修剪巩膜瓣后，10－0尼龙线缝合巩膜顶端以及球结膜切口两端的角膜。妥布霉素20mg、地塞米松2.5mg注射至结膜下方，常规包扎双眼，术毕。

1.2.3 复合式小梁切除术 观察组36例患者，共70眼，术中麻醉及巩膜瓣分离方法与传统小梁切除术方法相同。巩膜瓣剥离完成后，将浸有0.2mg／mL丝裂霉素棉片放置于巩膜瓣下，放置约3～5min。取出棉片后，0.9% 氯化钠溶液反复冲洗术区，采用0.3mg／mL巩膜瓣大小相当的棉片进行浸泡，并置巩膜瓣下覆盖于巩膜床上2～4min，然后取走棉片，用50～100mL 0.9%氯化钠溶液对手术区域反复冲洗，于颞上方角膜缘内侧约1mm处做前房穿刺，可见少量房水溢出。提起巩膜瓣切除下方小梁组织及周边粘连虹膜，巩膜瓣顶部采用10－0尼龙线预缝合备用。经前方穿刺口向前房内注射0.9% 氯化钠溶液，重建前房。根据房水溢出情况调节缝线打结力度，以房水轻度渗漏为宜，打结于角膜缘表面。再连续缝合球结膜，结膜下方注射妥布霉素20mg、地塞米松2.5mg，常规包扎双眼，术毕。

1.2.4 术后处理方法 两组患者均给予典必殊眼药水开放点眼，连用3～4周。实验组患者于术后第1天开始根据眼压、滤过泡及房水溢出情况调整缝线。

1.3 观察指标 术后浅前房发生率［1］：Ⅰ级为周边部虹膜与角膜内皮接触或中央部前房比术前浅1／2；Ⅱ级为全部虹膜与角膜内皮接触，但瞳孔区晶状体与角膜内皮之间仍有一定的间隙；Ⅲ级，虹膜、晶状体与角膜内皮完全接触，前房消失。功能性滤过泡形成率：Ⅰ型为薄壁微囊型，Ⅱ型为扁平弥散型，这两种类型滤过泡被称为功能性滤过泡，有利于滤过功能及眼压调控；Ⅲ型为无滤过泡，Ⅳ型为包裹性囊性滤过泡，这两种为非功能性滤过泡。眼压及视力变化：术后根据眼压变化情况给予眼球按摩等相关辅助治疗，并于术后1、3、6月时记录眼压变化情况；记录术后6月时视力变化情况，同术前比较。

1.4 统计学处理 采用SPSS15.0软件处理数据，计量资料采用t检验分析，计数资料采用χ2检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后浅前房及功能性滤过泡 术后1周时，实验组功能性滤过泡形成率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1周观察浅前房情况，实验组浅前房发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 术后浅前房及功能性滤过泡结果

2.2 术后眼压变化 术前对照组和实验组患者的眼压差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1月复查两者平均眼压差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3月时，对照组眼压明显增高，达（19.0±5.1）mm Hg，较术后1月时差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组略升高，为（15.7±4.2）mm Hg，但与1月时差异无统计学意义（P＞0.05）；两组比较，对照组升高明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6月时，两组平均眼压差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 术前术后平均眼压变化情况（，mm Hg）

表3 术前术后平均眼压变化情况（，mm Hg）

注：与同组术后1月比较，aP＜0.05；与对照组相同时间点比较，bP＜0.05。

组别 术前 术后1月 术后3月 术后6月对照组 44.5±10.3 13.6±3.8 19.0±5.1a21.4±6.5a实验组 45.8±9.7 13.9±3.0 15.7±4.2b 16.3±4.8b

2.3 术后视力变化 术后第6月复查并统计两组患者视力，同术前记录比较，实验组患者视力提高的人数明显多于对照组（P＜0.05）；视力下降人数明显少于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义；两组患者视力不变的人数比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 术后视力与术前视力比较［n（%）］

3 讨 论

在国内非创伤性致盲的眼病中，青光眼仍占主要地位。近年来，随着研究和临床工作的不断深入，复合式小梁切除术在青光眼治疗过程中的优越性不断体现。该技术最核心的作用是可调节缝线的使用，减少术后并发症［2］。

小梁切除术后最常见的并发症是浅前房的发生，其发生的主要原因是术后房水壁结构改变及房水性质改变，从而出现房水滤过性增强，也可能是由于结膜瓣渗漏、房水生成减少等。可通过观察术后房水滤过情况，通过调节缝线，达到调节滤过，促进前房形成的目的。这样，有利于减少因浅前房所导致的其他并发症。研究发现，调节缝线的拆除时间对于眼压的稳定调节及滤过调节均有明显影响。缝线拆除时间的依据为滤过泡形成情况及眼压情况，一般认为最早为术后第1天，但最迟不宜超过术后14d。术后功能性滤过泡的形成，有利于术区功能性引流通畅，对调节眼压至关重要。在长期研究中发现，丝裂霉素是一种烷化剂，可抑制细胞中RNA和蛋白质的合成，减缓细胞分化和复制［3］。其特殊性在于具有选择性，在巩膜瓣区可抑制成纤维细胞的增殖分化，减轻巩膜瓣处粘连，较少滤过口瘢痕形成，从而促进该部位引流通畅，眼压得到有效调控，进一步提高手术的成功率［4－7］。术毕经穿刺口注入0.9% 氯化钠溶液，重建前房，可有效地防止切口处粘连及虹膜粘连，减少瘢痕形成，并有利于压迫止血，有助于保持滤过通畅［7－9］。

在本次对比试验中发现，复合式小梁切除术后，患者的功能性滤过泡形成率明显增加，浅前房形成率明显降低，眼压维持较理想，且术后6个月时，患者视力改善更加明显，对于术后生活质量及患者接受度均有明显提升［10］。可见，复合式小梁切除术是一种安全、疗效确切的治疗青光眼的技术方法，值得推广。

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