以微钙化为主要表现的乳腺癌X线、超声结果对照分析

吴月清 于代友 陈雯 刘红娟 刘秀梅

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来，我国乳腺癌的发病率呈明显上升趋势，其增长率已超过西方国家，且趋于年轻化，严重威胁女性健康［1］。早期发现，早期诊断，早期治疗是降低乳腺癌病死率的关键［2］。临床不可扪诊到的微小钙化是早期乳腺癌的特征性表现。目前，我国诊断乳腺癌的主要方法是乳腺钼铑钯双钯X线(以下简称钼钯)和高频二维彩色多普勒超声检查(以下简称超声)，这两者应用最为普遍［3］。而对于以微小钙化为主要表现的乳腺癌特别是导管原位癌则以钼钯检查最为准确。本文评价钼钯与彩超在以微小钙化为主要表现的乳腺癌中的诊断价值，探讨两者的优缺点，以提高对以微小钙化为主要表现的乳腺癌特别是早期原位癌的诊断正确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年9月至2011年5月经病理诊断的28例以微小钙化为主要表现及伴随表现的乳腺癌患者，其中单纯钙化者14例，以钙化+肿块或+结构紊乱改变者14例。均为女性患者，年龄34～66岁，平均年龄47岁。所有患者术前均有钼钯及彩超检查结果进行对比分析。

1.2 检查方法 (1)钼钯X线检查采用GE Senograph DS数字化乳腺摄影机，常规采用头尾位(craniocaudal CC)，内外侧斜位(mediolateral oblique MLO)，必要时加照侧位及局部加压片，采用自动曝光条件，乳房加压厚度为30～50 mm，获取图像后传入配备的高清工作站，进行图像后处理并做出诊断，诊断标准根据美国放射学会(The Americal college of radiology，ACR)提出的乳腺影像报告和数据系统(Breat imaging reporting and data system，BI-RADS)将乳腺病变分为6类，包括：1类：未见异常改变的乳腺;2类：肯定良性病变;3类：可疑良性，需要临床随访的病变;4类：可疑恶性，需要外科手术介入切检的病变;5类：肯定为恶性的病变;6类：经治疗后的病变。

1.3 彩超检查 采用超声显像仪，探头频率5～12 MHz，采用直接探测法，患者取仰卧位，双臂自然外展上抬，充分暴露双侧乳腺，用探头直接扫查乳房，探头以乳头为中心，呈放射状反复扫查整个乳房，并进行双侧对比，观察记录肿瘤的位置、大小、形态、内部及边缘回声情况，并观察病灶内的彩色血流情况。

2 结果

2.1 X线上病变特点 (1)单纯钙化为主要表现中，成簇分布模糊不定形的钙化9例;成簇分布细小多形性的钙化2例;区域性铸型钙化3例。(2)钙化+肿块或(和)结构紊乱为主要表现中，钙化伴随肿块7例，钙化伴随结构紊乱6例，钙化伴结构紊乱及肿块1例。

2.2 超声上病变特点 诊断为乳腺腺体增生10例;未见明显改变5例;诊断为以提示恶性病变的边缘不规则的低回声团块，伴或不伴有血流情况13例。

2.3 病理表现 28例乳腺癌中，导管原位癌13例，浸润性导管癌15例，其中原位癌以单纯钙化为主要表现者11例，钙化伴结构紊乱2例。浸润性导管癌以单纯钙化为主要表现者4例，肿块伴钙化7例，钙化伴结构紊乱4例。

2.4 钼钯与病理对照 将这组病例的钼钯与病理对照分析后，在以单纯微钙化为主要表现的乳腺癌对照组，诊断符合率为100%;钙化+伴随表现［肿块或(和)结构紊乱］，诊断正确率为78%。

2.5 彩超与病理对照 将这组病例的彩超与病理对照分析后，在以单纯微钙化为主要表现的乳腺癌对照组，诊断符合率为0%;钙化+伴随表现［肿块或(和)结构紊乱］，诊断正确率92%。

2.6 钼钯、彩超与病理对照分析 将这组病例的钼钯、彩超与其病理共同对照分析后，发现钼钯诊断错误的3例以钙化+伴随表现的彩超则有2例进行补充，诊断正确。而以单纯微钙化为主要表现的乳腺癌则是以钼钯检查最为优势，诊断正确率为100%，大大超过彩超检查，由此我们可以发现，钼钯在以钙化为主要表现的乳腺癌检查中具有非常高的优势，在以钙化+肿块或(和)结构紊乱为主要表现的乳腺癌中则有所欠缺，但是如果联合超声检查则可以弥补其不足，提高诊断正确率。

3 讨论

乳腺癌微钙化的形成机制目前尚不清楚，但大部分学者倾向于认为是由于癌组织坏死后的钙盐在导管内沉积，肿瘤细胞分泌引起异常代谢或某些与矿化相关蛋白和细胞因子参与所致，属于是营养不良性钙化。

乳腺实质内的钙化是诊断乳腺癌的重要征象，有学者认为，乳腺有钙化的女性患乳腺癌的危险性是没有钙化女性的1.68倍［4］，特别是早期的导管原位癌，由于早期乳腺癌，癌组织还未侵犯到乳腺基质，所以患者可以做到早期治疗，手术创伤较小，且术后辅助治疗较少，极大的减少患者的痛苦，提高病死率。而大部分导管原位癌临床上触诊是隐性的，很大程度上有赖于辅助检查，而在乳腺的辅助检查中，诊断临床上不可触及到肿物的导管原位癌时诊断正确率最高的则是乳腺钼钯检查，因为钼钯检查可以发现微钙化，这是隐匿性导管原位癌最为主要也是最为早期的表现，在这一点上，彩超由于微小钙化的强回声与腺体内的高回声形成对比度较小，使微小钙化点不易被观察［5］，且与医师的检查手法和诊断经验也存在一定的关系，存在诊断的盲区。因此可见，乳腺钼钯在诊断以微钙化为主要表现的乳腺癌，特别是导管原位癌中，具有绝对的优势，这是其他辅助检查所不能替代的。赵玉梅等［6］研究报道，导管原位癌中显示单纯钙化为49例，本组病例中，有13例导管原位癌仅仅是以微钙化为主要表现的，钼钯检查则全部诊断正确。

浸润性导管癌也是以微钙化为主要表现的乳腺癌，但是相对导管原位癌来说，浸润性导管癌由于侵犯到乳腺基质，是较为晚期的乳腺恶性肿瘤，相对来说，临床症状较为明显，患者一般以发现无痛或痛性肿块就诊，临床表现较导管原位癌突出，一般临床医生根据就诊表现及经验基本就能确诊，不像导管原位癌较为隐匿。浸润性导管癌在影像学上表现也较为突出。(图1～3)在钼钯表现上主要征象为：微钙化，肿块及结构紊乱。三种征象可以单独出现，也可以表现在一个病例上。钙化在钼钯X线上的表现一般为簇状或段状沿导管走形，呈铸型改变，形态多样，且越是形态多样，恶性度就越高，多成碎石状，泥沙状，蠕虫样改变，密度一般较高，但是也有模糊不定形状。恶性肿块在钼钯X线上则表现为边界不清的高密度肿物影，周围可有长短不一的毛刺，其肿物大小要小于临床触诊肿块大小，可伴有皮肤增厚及周围脂肪层浑浊的表现。结构紊乱则是表现为局限性不对称的致密影，呈星形改变。恶性肿块在超声表现上也比较突出，多表现为低回声的包括，边缘不清，无包膜，呈蟹足状，内部可探及高排高阻性的血流等［7］。本组病例中，有11例浸润性导管癌是以钙化伴肿块或结构紊乱为主要表现的(图4)，钼钯X线诊断正确率78%，而超声诊断正确率92%。究其超声在浸润性导管癌中要比钼钯X线诊断正确率要高的原因，则因为我国女性多为致密型乳腺，病变在钼钯X线上缺乏一定的对比度，存在诊断的盲区，在这一点上，则显示出超声对于伴有肿块的乳腺癌具有一定的优势性。

目前，我国诊断乳腺癌最为普遍的两种方法就是X线钼钯和超声，二者由于成像机制不同，各有其优劣势，本文通过对以微钙化为主要表现的乳腺癌的超声及钼钯对照分析，发现钼钯对于诊断以微钙化为主要表现的乳腺癌时具有绝对的优势，但是通过对以微钙化伴随肿块或结构紊乱为主要表现的乳腺癌的对照分析后，发现超声可以明显弥补钼钯检查的缺陷，特别是在致密型腺体，由于缺乏明显的对比，钼钯存在诊断的盲区，而超声则较为灵敏，可以协助钼钯对于肿物的方位，大小评估，肿物血流等做出补充表达。本文2例钼钯漏诊病例就是因为是致密型乳腺，缺乏对比度，仅表现为模糊钙化，但是结合超声检查，发现在其模糊钙化处，存在一个低回声的结节，表现符合恶性肿物的改变，术后证实为浸润性导管癌。

钼钯X线、超声检查，由于成像原理不同，各有其长处和不足，均存在诊断难点，然而对于以微钙化为主要表现的乳腺癌，钼钯具有绝对优势及较高的特异性，但是协同超声检查，对肿块伴钙化以及结构紊乱伴钙化病例，可增加病变的特征信息，同时可以提高钼钯X线对于致密型乳腺中微钙化为主要表现的乳腺癌的检出率，可进行互补，提高病灶的检出率及诊断正确率。

图1 CC位：右乳外上象限高密度肿物影，肿物边界毛刺，其内可见不规则成簇分布钙化影

图2 MLO位：右乳外上象限高密度肿物影，肿物边界毛刺，其内可见不规则成簇分布钙化影

图3 右乳头外下方低回声肿物影，形态不规则，界不清，血流丰富，呈高阻型

图4 病理：右乳浸润性导管癌(HE×400)

1 Klauber-Demore N.A comprehensive review of breast cancer in young women.Breast Dis，2009，23：1-2.

2 石木兰.对乳腺影像诊断的管理意见.中华放射学杂志，2002，36：965.

3 郭建锋，李刚.数字化乳腺摄影联合超声与MRI对乳腺良，恶性疾病诊断的对照观察.中国介入影像与治疗学，2011，8：50-53.

4 Thomas DB，Whitehead J，Dorse C.Mammographic calcifications and risk of subsequent breast cancer.JNatl Cancer Inst，1993，85：230.

5 林僖，王悦.钼钯X线检查未见明确肿块和超声影像的对比分析.中国超声杂志，2005，6：573-575.

6 赵玉梅，刘佩芳，张俊义.乳腺导管内癌的X线，病理对照研究.实用放射学杂志，2006，22：235-237.

7 温绍仪，刘建安.135例乳腺占位病变B超显像与病理诊断比较.中国现代医药应用，2010，1：97-98.