乳腺超声、钼靶和增强磁共振的诊断效能比较

贾 懿，詹维伟，张晓晓

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

乳腺癌已成为当今世界上女性最常见的恶性肿瘤之一[1]。钼靶检查是传统最常用的检查方法，可降低约20%的乳腺癌死亡率[2]。但钼靶检查也存在着明显的不足，尤其是对年轻致密型的乳腺和哺乳期乳腺的检查敏感度较差。为了弥补这一不足，有学者指出，乳腺超声应用于触诊阳性，乳腺摄影异常，及有个人或家族乳腺癌史的致密型乳房的女性中[3]。而乳腺增强磁共振检查在临床的应用能给肿块的良恶性评估提供更多的信息和参考[4]。

本文旨在结合ACR （American College of Radiology）2003 年发布 的 BI-RADS （Breast imaging and reporting data system）乳腺影像学图集包含了第4版乳腺钼靶X线摄影分册、第1版乳腺超声分册和第1版磁共振成像分册。在针对临床最常用的3种乳腺影像学检查技术：超声、钼靶和增强磁共振检查的诊断特点结合BI-RADS分级进行探讨，对比研究这3种影像学检查技术的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2010年6—12月间入住上海瑞金医院乳腺疾病诊治中心并接受手术治疗的病人中选取术前完成乳腺超声、乳腺钼靶和乳腺增强磁共振检查的患者共293例，均为女性，共378个病灶。患者平均年龄47.0岁（14～88岁），病灶的平均直径 16.2 mm（范围4～43 mm）。所有病灶均获得石蜡病理结果。

1.2 仪器

乳腺超声检查使用ESAOTE MyLab60或ESAOTE MyLab90超声诊断仪，配备中心频率10MHz的宽频探头（LA523）；乳腺钼靶检查使用GE乳腺钼靶X线摄片仪；乳腺增强磁共振检查使用AURORA乳腺专用磁共振扫描仪，并高压注射造影剂马根维显20 mL。

1.3 检查方法

1.3.1 乳腺超声检查

患者取仰卧位，检查包括乳腺的4个象限 （外上、内上、外下、内下）、乳头－乳晕复合区、乳腺尾叶这6个部分以及附属的淋巴结。对于乳房很松弛的患者，适当挤压探头以增加探头与皮肤的接触。检查时间 15～30 min/人，平均约 20 min/人。

1.3.2 钼靶摄片检查

患者取坐位或立位，将乳房置于摄片台与压迫器之间。常规拍摄双侧乳房头足位片和内外斜位片。

1.3.3 增强磁共振扫描

增强磁共振检查使用的是1.5T乳腺专用螺旋系统（Auraro系统）。检查时，患者取俯卧位，双侧乳腺自然悬垂并适当固定于线圈之中。使用非共振螺旋成像模式，螺旋脉冲序列。扫描层厚1.1 mm，进行平扫加动态增强扫描共5个回合。平扫后静脉注射造影剂马根维显（0.02 mmol/kg，注射速率2 mL/s），并用20 mL生理盐水冲洗。

所有静态图像及动态图像存入本机或上传至影像归档和通信系统（Picture archiving and communication systems，PACS）以备做回顾性分析。

1.4 分析方法

由两名经过专业训练的医生各自在不知病理结果的前提下对图像进行回顾性分析，并给出BIRADS分级。若定性数据出现不一致，由两人协商，达成一致后记录数据资料。

1.5 评价标准

以2003年的BI-RADS分级指标为主要指标[5-7]，病灶的静态及动态图像进行回顾性分析并得出病灶的 BI-RADS 级别（图 1～3）。

所有病例经组织学证实，以病理石蜡结果为金标准。BI-RADS分级2～4a级作为影像学良性诊断；BI-RADS分级4c～5级作为影像学恶性诊断。将BIRADS分级4b级作为影像学良恶性不确定诊断。

1.6 分析内容

病灶状况分为良性或恶性。对比分析超声、钼靶、增强磁共振检查的准确性、特异性、敏感性及BI-RADS分级各级的阳性预测值和阴性预测值。

1.7 统计方法

分别统计超声、钼靶、增强磁共振检查的准确性、特异性、敏感性、阴性预测值、阳性预测值（仅计入2～4a级和4c～5级病灶）及BI-RADS分级各级的阳性预测值和阴性预测值。使用The SAS system for Windows V8软件分别计算以上各项指标。运用卡方检验（χ2）进行比较，以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 病理结果

乳腺肿块的病理类型：378个乳腺肿块中恶性肿瘤155个，其中浸润性导管癌127个，导管内癌17个，浸润性小叶癌3个，黏液癌2个，Paget’s病1个，大汗腺癌1个，其它类型恶性肿瘤4个；良性肿块223个，其中乳腺病91个，纤维腺瘤108个，导管内乳头状瘤13个，其它类型良性肿块11个。

乳腺超声、钼靶和增强磁共振检查发现乳腺肿块病理类型见表1。

表1 超声、钼靶和增强磁共振检查发现病灶的例数

2.2 超声、钼靶和增强磁共振的BI-RADS分级结果及诊断效能

按照BI-RADS评估指标分级后，乳腺超声、钼靶和乳腺增强磁共振检查所得各级的病例数见表2。

表2 超声、钼靶和增强磁共振检查的BI-RADS分级结果

乳腺超声、钼靶和增强磁共振的诊断敏感性、特异性、准确率、阴性预测值、阳性预测值及各级的阴、阳性预测值见表3。

表3 超声、钼靶和增强磁共振检查的诊断效能

2.3 统计分析结果

3种影像学检查方法之间的准确性、敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值卡方检验结果见表4。

表4 超声、钼靶和增强磁共振检查的诊断效能卡方检验

由表4可以看出，超声和增强磁共振的敏感性、特异性、准确性和阴性预测值均显著高于钼靶（P＜0.000 1），仅阳性预测值钼靶与超声和增强磁共振无显著差异。增强磁共振检查的敏感性显著高于超声检查（P=0.018 9）。超声检查的特异性显著高于增强磁共振（P=0.002 3）。

3 讨论

3.1 乳腺超声

本研究显示，根据BI-RADS分级结果，超声的敏感性为92.81%，特异性为89.52%，准确性为90.83%，远远高于钼靶的诊断效能，并且其诊断特异性显著高于增强磁共振，提示其对良性病灶的诊断在三者中最高。分析原因可能为相对于西方女性，亚洲女性的乳腺致密程度相对较高[8]。而钼靶筛查乳腺癌的准确与腺体的致密程度有直接关系[9]。而高频超声在致密腺体中筛查出更多小的、隐蔽的乳腺癌，具有更高的准确性[10-11]。

3.2 乳腺钼靶

在本研究中，根据BI-RADS分级结果，钼靶的敏感性、特异性和准确性不如超声和增强磁共振，仅为66.67%，58.20%和60.98%。究其原因可能是由于乳腺钼靶X线对致密腺体显影较差，病灶易被掩盖有关[12]。

3.3 增强磁共振

本研究表明，根据BI-RADS分级结果，乳腺增强磁共振检查的敏感性、特异性和准确性分别为98.55%、78.50%和86.43%，显著高于钼靶的诊断效能，而且其诊断敏感性达到98.55%显著高于超声检查，提示对恶性病灶的诊断在三者中最高。甚至有文献报道其灵敏度可接近100%[13]。如此高的诊断敏感性对早期发现乳腺恶性病灶有重要意义。

同时，这三种检查方法也有各自的局限性。乳腺超声检查的局限性主要体现在超声检查的质量部分取决于操作者,故而超声检查的稳定性尚有待提高[11]。乳腺钼靶检查的敏感性、特异性、准确性和阴性预测值都不如超声和增强磁共振检查，仅阳性预测值与两者相仿，提示钼靶对恶性病灶仍具有一定诊断价值。而增强磁共振检查虽然敏感性很高，但特异性不如超声检查，部分良、恶性病变的形态学和动力学磁共振表现存在重叠易造成过度治疗[14]。另外，增强磁共振检查相对于超声和钼靶，检查禁忌症较多，检查费用昂贵等缺点。

增强磁共振检查的敏感性最高，超声检查的特异性最高，两者对恶性和良性病灶的诊断各有其优势。而钼靶检查对恶性病灶的预测具有一定价值。

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