179例甲状腺手术患者围手术期抗菌药物应用分析

许月芳，张磊，刘皈阳，周 亮（解放军总医院第一附属医院药剂科，北京 100048）

甲状腺手术属于外科Ⅰ类无菌手术，一般不需要预防使用抗菌药物，但是目前很多医院仍然常规在围手术期使用抗菌药物，而且持续使用时间较长[1]。这既造成卫生资源的浪费，又因抗菌药物的过度应用导致细菌耐药日趋严重。本文对我院2011年179例行甲状腺切除术患者围手术期预防使用抗菌药物的情况进行调查分析，以期为促进医院围手术期抗菌药物合理使用及加强对抗菌药物的规范化管理提供依据。

1 资料与方法

采用回顾性调查方法，抽取我院2011年1 - 12月甲状腺手术患者179例，剔除临床诊断有感染性疾病或伴发其他疾病者。记录患者的基本情况（姓名、性别、年龄、出院诊断、出入院时间），手术情况（手术名称、切口、手术持续时间），抗菌药物使用情况（用药时机、药物名称、用法用量、持续用药时间、联合用药情况、给药方式）等，并对其进行统计分析。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）[2]和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称《通知》）进行抗菌药物使用合理性评价。按照《指导原则》中有关规定，术前0.5 ～ 2 h内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3 h或失血量大于1500 mL，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。按照《通知》中有关规定，甲状腺手术应该选用第一代头孢菌素头孢唑啉或头孢拉定，单次使用剂量为1 ～ 2 g。

2 结果与分析

2.1 患者基本情况

179份病例中，男性56例（占31.28%），女性123例（占68.72%）；年龄23 ～ 68岁，平均（49.7±12.3）岁；住院天数5 ～ 14 d，平均住院天数（8±3.2） d。

2.2 抗菌药物使用品种

179份病例中，围手术期预防性使用抗菌药物153例，使用率为85.47%，给药方式均为静脉给药。预防性使用抗菌药物共涉及10类20种，使用频率最高的是第三代头孢菌素109例（34.71%），其次是氨基糖苷类58例（18.47%）及第二代头孢菌素50例（15.92%）。具体见表1。

表1 179例甲状腺手术患者预防性使用抗菌药物种类Tab 1 Antibacterials for 179 patients with thyroid diseases in perioperative period

甲状腺手术属于Ⅰ类清洁手术，一般不需要使用抗生素，在有感染高危因素的情形下才主张使用抗菌药物，153例患者在围手术期预防性使用了抗菌药物，均为无指征用药。如果需要预防性使用抗菌药物时，应该首选第一代头孢菌素头孢唑啉或头孢拉定等，如果对头孢菌素类过敏，可以考虑选用其他抗菌药物。本次调查的179例病例均无药物过敏史，存在用药起点过高，不能根据病原菌合理选用抗菌药物等问题[3]。

2.3 抗菌药物的用药时间

一般宜在术前0.5 ～ 2 h内，或麻醉开始时首次给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3 h，或失血量大于1500 mL，可在手术中给予第2剂，否则其后将失去抗生素的有效覆盖时间，不能有效地杀灭感染菌。正确地使用抗生素预防细菌感染要注重其给药时机。153例围手术期预防性使用抗菌药物中，首次给药时间合理者116例，占75.82%；不合理者37例，占24.18%。具体见表2。

表2 179例甲状腺手术患者预防性抗菌药物的用药时机Tab 2 Medication time of antibacterials for 179 patients with thyroid diseases in perioperative period

Ⅰ类清洁手术围手术期总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。手术时间较短（＜ 2 h）的清洁手术，术前用药一次即可。术后连续多日给药并不能有效降低手术感染率，过度用药会破坏人体内原有定植菌的平衡状态，大量杀灭敏感菌而使耐药菌过度繁殖，产生耐药菌株。153例围手术期预防性使用抗菌药物中，持续用药时间4 ～ 7 d者99例，占64.71%；而用药时间≤24 h者10例，占6.54%，24 ～48 h者8例，占5.23%，48 ～ 72 h者36例，占23.53%。平均用药时间（4.2±1.8） d，用药时间偏长，不但增加患者的经济负担，还容易导致细菌耐药[4]。

2.4 联合用药

153例围手术期预防性使用抗菌药物中，单用一种抗菌药物者101例，占66.01%，二联用药50例，占32.68%，三联用药2例，占1.31%；96例更换了抗菌药物，更换频率均为一次。

一般情况下，清洁手术不应联合使用抗菌药物，原则上单一用药即可，随意联用抗菌药物，不仅会导致抗菌疗效降低，增加不良反应，还易增加细菌耐药性，同时造成医药资源的浪费。本次调查中，二联用药居多，主要是头孢菌素类和氨基糖苷类联合使用，两者合用增加了肾毒性，应该慎用[5]。

3 讨论

3.1 根据病原学特点选用抗生素

甲状腺手术可能的病原菌有金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等革兰阳性菌，应首选第一代头孢菌素，如头孢唑啉、头孢拉定等。患者对β-内酰胺类过敏时，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染，必要时可联用。含酶抑制剂的β-内酰胺类、第三代头孢菌素对革兰阴性杆菌的作用突出，用于预防手术部位感染并不占优势，不能降低手术部位感染的发生率，过早及大范围的应用可能会引起细菌耐药的过快增加，不利于保护药物，同时还会增加患者的费用[6]。本文调研结果显示，第三代头孢菌素类抗菌药物预防用药所占比例最高。分析其原因，可能与主观认知程度、用药习惯、医患观念以及苛求降低平均住院时间、医院环境污染等有关。另外，抗菌药物滥用在一定程度上也受到当前医药行业大环境的负面因素影响[7]。

3.2 合理使用抗生素

153例围手术期预防性使用抗菌药物中，有96例更换了抗菌药物，更换频率均为一次，这些患者术后无特殊不适，恢复好，均为无指征更换抗菌药物[8]。分析主要原因，可能是术前由手术室开具抗菌药物医嘱，术后回到病房由临床科室开具医嘱，开医嘱的医生不同，其用药习惯不同，出现前后不衔接的现象，导致病人更换使用抗菌药物。无指征频繁更换抗菌药物会影响抗菌效果。容易导致细菌的快速耐药，不仅不能及时控制患者的疾病，还会加重患者的经济负担[9]。其次，抗菌药物联合应用需有明确的指征，在围手术期若要联合应用抗菌药物，二联用药即可，三联并无必要。另外，179例甲状腺手术患者中，2例头孢唑啉单次使用剂量为3 g，每日2次，单次使用剂量偏大。

3.3 提高合理用药水平的体会

（1）以组织系列讲座（管理规范、ADR知识、药敏实验等）、知识竞赛、发布药事信息等形式，培训医务人员掌握抗菌药物临床应用的基本原则；（2）根据《指导原则》和卫生部有关文件要求，制定并落实抗菌药物分级管理制度，以限制各级医师的抗菌药物使用权限，并制订合理用药管理考核实施办法，对不合理用药加强检查考核；（3）督促检验科定期公布医院细菌耐药性监测数据；（4）临床药师通过电子病历实时监控抗菌药物的使用，定期对抗生素使用情况进行分析，将不合理用药现象及时反馈给临床医师，并对用药情况进行汇总分析上报相关监督管理部门；（5）临床药师参与对甲状腺手术患者抗菌药物使用方案的讨论，协助医生合理选药与用药等。

本次调查结果表明，我院甲状腺切除术围手术期预防用药存在不合理的现象，与《指导原则》中规定的还有一定差距，有必要采取合理、有效的监督和干预措施，规范甲状腺围手术期合理用药。

[1] 王丽华. 232例单纯结节性甲状腺手术患者围手术期抗菌药物应用分析[J]. 中国药物警戒，2011，8（8）：452-453.

[2] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则[S]. 卫医发[2004] 285号.

[3] 黄琴香. 甲状腺疾病围手术期抗菌药物使用调查[J]. 中华医院感染学杂志，2010，20（4）：542-543.

[4] 文海岸，司法启，徐萌，等. 2009 - 2010年我院甲状腺手术患者围术期预防性使用抗菌药物调查分析[J]. 临床合理用药杂志，2011，4（3A）：42-43.

[5] 曹玉，时萍，丁海燕，等. 甲状腺手术围手术期抗菌药物合理应用干预研究[J]. 中华医院感染学杂志，2010，20（5）：700-702.

[6] 王永玲，王清理，张建华，等.Ⅰ类清洁手术围手术期预防用抗菌药物调查[J]. 中国药物应用与监测，2012，9（1）：43-45.

[7] 谢 宇，吴玉燕，宋洪涛. 某院Ⅰ类清洁手术预防性抗菌药物应用情况分析[J]. 中国药物应用与监测，2011，8（1）：49-52.

[8] 李焰青，冯芳梅，李景. 我院2009年Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况分析[J]. 中国药物应用与监测，2010，7（4）：220-222.

[9] 孙艳，谢牧牧. 我院《抗菌药物临床规范使用实施细则》试行前后普外科应用抗菌药物的调查分析[J]. 中国药物应用与监测，2009，6（4）：221-223.