从纪录片 Sicko看各国的医疗保险

方肪

摘 要：医疗保险的改革一直是全世界各个国家时刻关注的问题，尤其是发达的福利国家，医疗保险是否要变成全民免费享受的方式一直备受争议。以美国一部著名的纪录片Sicko为切入点，在分析美国的医疗保险改革的同时对比其他国家的医疗保险制度，努力探索出一条适合我国国情的医疗改革之路。目前，全民公费医疗制度不适合中国。

关键词：医疗改革；全民医保；免费医保

中图分类号：C913 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）23-0094-02

Sicko是一部关于美国医疗保障制度内幕的纪录片，这部片子的导演Michael Moore通过采访美国各位受困于美国医疗保险制度的人和一个个真实的家庭案例来揭露美国医疗保险行业的黑幕，对美国负责药品审批的食品和药物管理局、负责监督医疗保健行业的国会议员进行了批评，并且通过和其他国家进行对比，向观众展示了美国医疗保健行业当前存在的种种弊端，赞扬英法等资本主义国家和古巴社会主义国家公费医疗。下面笔者将从三个方面来谈论一下各国的医疗保险体制。

一、美国医疗保险

1.美国没有实现全民医疗保险的原因

美国是现在世界上唯一一个没有实现全民医疗保险的发达国家。根据2006年的统计，美国的公共医疗保险覆盖率仅仅为27.4%，私人医疗保险覆盖率为62.5%，接近五千万的美国人是没有任何医疗保险的。为什么在世界头号强国的国家中居民连最基本的医疗问题也无法得到保障呢？

原因要首先看一下美国的医疗保险制度。美国的医疗保障制度分为医疗社会保险制度和商业医疗保险制度两个方面。其中医疗社会保险制度由医疗照顾方案和医疗救助方案两个部分组成。两个方案也都有条件的限制：医疗照顾方案（Medicare）是美国联邦政府为年满65周岁以上的老人和丧失劳动能力达到两年以上的残疾公民、永久性肾脏病公民建立的一项全国性医疗保险计划；而医疗救助方案（Medicaida）是联邦政府对收入在贫困线以下和接近贫困线的低收入者以现金的方式实施医疗资助的一种方式。所以在美国更多的人应该都参加商业医疗保险的。美国商业医疗保险是由私人所承办的，其中开展医疗服务的保险公司就有一千多家，这些私人保险公司必须提供市场需要的各种健康产品，既有传统的伤害保险，又有所谓的保健机构（即影片中提到的HMO）。这些私人保险的购买金额比较昂贵，在美国购买私人健康保险的人中，60%的人是在单位购买的，只有9%的人是自己直接购买健康保险。由此看出，美国民众的卫生服务可及性在很大程度上取决于是否拥有医疗保险。在美国看病的费用相当高昂，如果没有医疗保险普通百姓完全无法承受。而不少人因为失业或者承担不起高额的保险金而没有任何保险。即使百姓有金钱去购买保险，但是保险公司也会列出一系列苛刻的条件，把有过病史或者有患病可能的人群排除在外，拒绝参保。全民拥有医疗保险是广大的美国民众所期望的。因此在1993年，美国总统克林顿提出了国家健康保险计划以全民保险制度为目标，但是由于许多国会议员的自身利益跟大的私人保险公司息息相关，这个提议因此没有得到国会的支持而以失败告终。

2.美国医疗费用昂贵的原因

在影片中我们可以看到，在美国的医院医疗费用和药品的价格都非常高，这一现象是由于以下三个原因所造成的。第一，美国是一个老龄化程度比较高的国家，老年化所带来的医疗费用大幅度增加。第二，美国的医疗服务提供者的过度供给和诱导需求过大。由于美国医学协会等利益集团的主导地位使医务界的利润不菲，导致医生人数相对过剩，造成诱导需求大增，尤其是外科医生过多，造成不必要的手术过多。第三，美国医疗保健、保险机构、医药企业的行政和管理费用过高。在医药企业方面，药物的市场营销费用占销售总额的25%左右。在保险机构方面，美国保险机构的行政费用已占其成本支出的17%～21%，远远高于一般国家4.5%的平均水平。在医院方面，全美医院平均25%的总开支被耗费在管理上。笔者认为这个原因是导致医疗费用居高不下的最直接原因。在美国，无论是公立医疗保障计划，还是私人商业保险公司，一般都是采用第三方付费的形式，没有对医生进行有效地监督与管理，无法激励医生去减少费用支出。并且按服务项目形式进行的费用补偿机制，使得医生有扩大服务的刺激，造成诱导需求，医生会提供过度的医疗服务，导致美国的医疗费用一直居高不下。

3.美国的医疗保险制度赔付是否合理

在影片中出现的两个现象是值得我们去思考的。第一个美国居民是为自己购买一份医疗保险是一件比较艰难的事情，保险公司在投保人参保之前会给出一份病历单中，病历单上大小病种有上百种之多，只要投保人曾经或者现在患上其中任何一种病，那么他已经被保险公司拒绝在外面了。第二个是一位在路边被撞昏迷的伤者用直升机送到了医院，但是事后保险公司却不肯支付直升机的费用，因为没有保险公司事先批准的费用，他们大多可以拒付。之所以保险公司要拒付，是因为这笔数目不少，对于他们的利润将是沉重的负担。所以，撞车后的伤者必须先打电话给自己的保险公司，得到批准才可以昏迷，然后再被抬进直升机就不怕以后账单缠身了。保险公司总是想尽千方百计少付或者不付百姓的医疗支出，这样才能达到自己的利润最大化。我们可以看到，保险公司这种唯利益至上，而对于投保者的生死疾病不管不顾的赔付方式的确存在很大的不合理性

4.美国医疗保险制度的改革

有了问题必然要有所行动去解决，因此美国也一直对医疗费用居高不下，医保未实行全民覆盖等医疗制度弊端进行改革。美国政府积极采纳和吸收微观企业的创新，并通过立法等强制手段予以推广。在上世80年代管理保健组织正式登上了历史的舞台。该类组织为了便于遏制道德风险和费用上涨压力，引进有管理的竞争，将医保组织和医疗服务提供者联结成一体，运用预付制、DRG等多种手段控制费用，其形式以健康维护者组织、优惠提供者组织最为常见和著名。这些是美国为了制止医疗费用飞涨的改革。除此之外，美国历届总统也都在为医疗保障体制的改革而前赴后继。1945年，杜鲁门总统主张建立全国医疗健康保障体制，提出每个人都能享有基本的医疗保障的主张。1965年，林顿·约翰逊总统成功确立了旨在帮助贫困人群和残疾人士的美国公共医疗补助机制及为65岁以上老年人群服务的政府医疗保险制度。1994年，克林顿总统提出了全民医保的方案。之后，布什总统也屡次在国情咨文中强调改革的必要性。2009年，奥巴马总统要求国会在年内全面启动医改计划，并于2010年通过最终版本的医改法案。这标志着3200万没有医疗保险的美国人获得保险，使全美医保覆盖从85%升至95%左右的新医改即将拉开帷幕。

二、英法医疗保险

影片在讽刺美国的医疗保险制度的同时也看得出对欧美以及加拿大这些国家全民可以免费享受医疗救治的渴望。以影片中英国为例子，英国政府是在1964年通过国家保健法案，对居民实行免费医疗。法案规定，凡是英国公民均可以享受免费医疗，患者只需付挂号费。卫生经费主要来自于国家预算（约占85%），企业主及职工交纳的税收占10%左右，剩下的5%是来自挂号费。英国这种医疗制度与美国的私人保险制度相比具有一定的优势。第一，它可以比较有效地控制医疗费用的上涨。由于医疗机构属于国家所有，有利于医疗经费的计划安排以及卫生资源的合理使用。政府可以控制医疗费用的盲目增长。第二，对医生实行激励措施，比如一位医生治疗好的病人越多，其薪水也会越高。这样会刺激医生的工作积极性和对病患的责任心。同时，医生也会在患者发病不明显或者有发病的可能性时就积极治愈，有利于卫生经费能较多地用于疾病预防工作。第三，大多数居民均可以获得一定的医疗保健服务，特别是每个家庭都拥有一位家庭医生。可以说英国是全民医疗保障的典范。

但是英法和加拿大的全民免费医疗真的是有百利而无一害吗？看完Sicko这部反映美国医疗保险的纪录片之后，笔者又在网上看了一部名为Dead meat 记录短片，它是一部反映加拿大公费医疗体系的片子。但是它所传达的信息恰恰相反，主题是公费医疗体系的低效和不人道。根据统计，2005年加拿大人看专科的平均等待时间是17.7周，只有一半的病人可以得到及时救治。再来看看英国的医疗保险现状。英国实行的近乎免费提供的医疗服务，导致了公众对医疗服务的过度需求，使得排队成为公立医院司空见惯的现象。除此之外，由于政府需要承担并且控制绝大部分的医疗费用，不仅造成公立医院医疗机构缺乏活力，设备、人手配置不足之外，庞大的开支也给政府的财政开支带来沉重的负担，政府的财政运营难以为继。高福利待遇也可能会滋生人民懒惰的行为。在影片中我们可以看到，一位法国的男性得了病需要在家休养一段时间，但是当他完全康复时他并没有马上去工作，而是选择出去度假享受一年。而政府不仅要为他的医疗费用买单，同时他的单位也要为他在度假的时间继续支付工资。这无疑是高福利制度下的一个不容忽视的漏洞。鉴于以上的缺点，英国政府于2011年开始迈出新医改的第一步，试图将购买医疗服务的权力从法人化的公立机构转交给民间组织，从而以达到减轻政府负担的目的。

三、全民公费医疗制度不适合中国

在有关中国新医改应该朝着什么方向发展的争论中，也有人提出要实行全民公费医疗制度的想法，并且在2009年，陕西省神木县率先建立了全民免费医疗的“神木模式”轰动一时。但是全民医疗免费制度真的适用于中国吗？在这个问题上笔者觉得实行全民免费医疗倒不如实行全民医疗保险更有效率。实际上，医药费用一旦对人们是免费的，那么滥用医疗资源的可能性就必然存在，中国公费医疗体制的浪费是众所周知的，这样的情况在英国也同样存在。并且实行全民免费医疗是需要国家具有庞大的财力来支撑，我国虽然一直处于经济发展的阶段，但是我国是一个人口数量排名世界第一的国家，要承担十几亿人口的所有医疗费用是一个极其艰难的事情。因此我们在新一轮的医改中选择的是通过公共财政补需方，推进全民医疗保险体系的建设，然后再通过医疗体系为参保者集团购买医疗服务。中国的新医改核心在于要首先明确医疗服务的付费者，即医保机构，然后以医保付费改革为杠杆，来推进整个医疗卫生体系改革的进程。因此笔者认为实行全民参保要比实行全民免费医疗是更加有效率，节约资金，减少医疗浪费的方法。

参考文献：

[1]于洪.外国养老保障制度[M].上海：上海财经大学出版社，2005.

[2]孙光德，董克用.社会保障概论[M].北京：中国人民大学出版社，2011.

（责任编辑：宋 佳）