Budd－chiari综合征临床路径实施过程中变异因素的研究1）

汤先萍，李 清，周 莹，谭迎春，祖茂衡

Budd－chiari综合征（BCS）是由于肝静脉或（和）肝后段下腔静脉阻塞导致肝静脉或（和）下腔静脉血液循环障碍而引起门静脉高压的一组综合征侯群，是一种全球性的疾病，我国是该病的高发国家之一［1］。我院2007年对BCS病人实施临床路径管理，并取得了良好的效果［2］。经过近几年的研究，由于BCS病人病情及个体差异较大以及医院、医务人员等方面因素的影响，不是每个进入路径的病人都能够沿着临床路径预定的流程顺利康复，可能会有一些BCS病人偏离临床路径而出现变异。因此需要进行严格的变异分析与管理，以利于临床路径的完善与进一步实施。本研究采用回顾性方法，以BCS病人临床路径流程为单元，收集出院病人病历资料，分析临床路径变异情况及其相关因素，探讨Budd－chiari综合征临床路径实施过程中存在的问题，为临床路径的进一步完善提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过医院信息系统及病历资料，收集我院介入科2008年10月—2011年11月明确诊断为BCS并进行临床路径管理的病人320例，其中男232例，女88例；年龄18岁～74岁（40.86岁±12.89岁）。BCS病人入选标准：年龄18岁～74岁，经超声CT或MR拟诊、血管造影明确诊断为BCS并进行临床路径管理的病人。排除标准：无临床路径记录单或中途退出路径，变异相关重要信息与主要诊疗护理信息缺失。

1.2 研究方法 ①变异资料的收集。通过CP信息管理软件检测每例BCS病人临床路径实施情况，对于偏离路径的病人详细记录。建立专门的变异记录表，内容包括：变异的时间、变异的名称、变异的主要原因、变异的性质以及记录者签名，确保数据完整。临床路径质量控制小组定期追踪检查。②确定变异的标准：临床路径质量控制小组在广泛查阅文献并咨询临床护理专家的意见后，确定进入临床路径管理的BCS病人未能按照流程计划进行或未达到预期结果的以及住院天数大于9d的病例为变异标准。③整理分析资料。临床路径质量控制小组针对各种变异原因按照评价标准认真分析、讨论、查找影响因素，确定改进措施，追踪改进结果。

1.3 变异的分类 变异分析的过程中通常根据变异的来源将其分为：与疾病转归相关的变异，指与病情的严重程度、病情的复杂性等情况相关的变异；与病人相关的变异，指与病人个体差异、心理状态、经济状况等相关的变异；与医务人员相关的变异，指与医务人员的工作责任心、技术水平等相关的变异；与医院系统相关的变异，指由于医院的各个部门之间沟通协调发生障碍，以至于病人不能按路径要求如期达到预期目标。根据变异性质分类：可分为正性变异和负性变异。正性变异表示病人在预计期限之前达到了目标；负性变异表示病人未达到预期目标，虽然其发生可能具有一定的合理性，但可能导致病人治疗时间的延长或费用的增加，属于加强管理的变异。根据变异管理的难易程度分类：分为可控变异和不可控变异。另外，病人中途退出临床路径也属于变异的范畴，但由于其原因多样，单独列为一类［3］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计学软件建立数据库进行统计处理，对各种变异事项采用例数、发生率、构成比进行统计描述，用Logistic回归方法进行多因素分析。

2 结果

2.1 变异发生情况分布 根据本研究中的评价标准，本组发生变异98例，未发生变异222例，变异发生率30.6%。对发生变异的98例病例分别依据变异性质、变异来源和变异管理进行划分，具体见表1。

表1 BCS病人临床路径变异类型分布（n＝98）

2.2 影响变异发生的因素分析 对性别、年龄、文化程度、职业、BCS病人家族史、付费方式、手术方式、住院总天数、术前住院天数、术后住院天数、术前术后合并症等12个因素为自变量进行单因素分析，显示有统计学意义的有4个指标，即手术方式、住院总天数、术前住院天数、术前合并症。以这4个指标为自变量，采用Logistic回归方法进行多因素分析，变量筛选标准为α入＝0.05，α出＝0.10。结果见表2。

表2 与变异发生有关的有效变量

3 讨论

3.1 BCS病人临床路径实施过程中变异情况分析 临床路径变异是指病人在接受诊疗服务的过程中出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象［4］。变异的研究是联系临床路径和实施效果的重要纽带，是对实施临床路径的重要反馈。通过发现、分析和处理变异，护理人员可以收集到大量的临床资料，不断积累知识和实践经验，促进护理医疗技术水平的提高，近几年已越来越受到医务人员的重视。本研究对320例BCS病人在临床路径实施过程中发生的变异分析结果显示：本组发生变异98例，未发生变异222例，变异发生率30.6%。其中正性变异36%，负性变异64%。负性变异明显高于正性变异，其主要是医院系统原因所致，如医护人员配置不到位、检查报告延迟、手术台紧张等。根据变异的来源分析：与疾病转归相关的变异所占比例最大，构成比为39%，可能由于一部分BCS病人入院时合并严重腹腔积液、严重下肢溃疡、大出血等并发症导致术前对症治疗时间延长，因而影响BCS路径的顺利实施。这一结果与Robinson等［5］的研究结果相吻合，这些研究结果表明：术前住院时间越长，并发症越多，变异发生的几率就越大。其次是来源于医院系统的影响因素比较大，构成比为27%，可能由于术前检查报告延迟、双休日工作安排不到位、手术台紧张等原因导致手术推迟、术前住院时间延长而引起变异。Emmerson等［6］通过对精神科病人的研究发现与医院系统及医护人员有关的变异是变异的一个重要组成部分。另外，来源于病人、家属相关的变异构成比为23%，可能由于BCS病人多来自农村、年龄相对较大、病史较长、文化水平相对较低等因素，对路径的理解能力以及对健康教育的配合程度和执行上存在一定难度相关。Dalton等［7］对行人工髋关节和膝关节置换手术病人实施的临床路径变异研究显示：病人相关的变异构成比相对较高，也可通过细化流程来改进。从变异管理的难易程度来看，本研究还显示：可控变异构成比为49%，不可控变异构成比为51%。可控变异与不可控变异基本相等，与杨志英等［8］的研究结果相似，这说明部分变异可以通过医院管理措施来改进。

3.2 细化路径流程，减少变异发生，促进质量改进 变异的记录、及时有效的分析和处理是采取CP管理模式至关重要的途径，也是进行持续质量改进的关键［9］。本研究显示对变异产生的重要影响因素有：术前住院天数（标准化偏回归系数＝2.676）、有术前合并症（标准化偏回归系数＝0.614）。这些变异均可通过有效的措施加以控制或避免。同时针对病人、医院系统、疾病转归等影响BCS临床路径实施的主要因素建议采取如下措施。首先，严格选择临床路径的纳入标准，全面评估病人入院时有无严重腹腔积液、严重下肢溃疡、大出血等合并症。如病人存在严重合并症者，应充分控制病情后再纳入路径。国内外也有学者认为，有术前合并症影响住院天数者，应另设一条路径。也有研究者建议同病种不同病情医疗处置不同，花费不同，应细化临床路径流程［10］。另外，针对病人因素，建议医护人员根据病人的实际情况更加详细、通俗易懂地介绍BCS介入治疗的过程、成功率以及预后情况，让病人初步了解自己的病情及治疗过程，尽量消除其焦虑恐惧感，同时加强医、护、患之间的配合使病人积极主动地参与到路径中来，对年龄超过70岁的病人应单独设立一条路径，这些都是减少变异的可靠措施。对于发生医院系统的变异，应作为管理的重点，医院方面应该积极完善相关管理方案，尽量减少无效住院天数，确保病人能及时完成术前检查，按时手术，顺利出院。

综上所述，由于BCS病人的个体差异性、疾病本身的动态性、发展性，在临床路径实施过程中，发生变异是不可避免的，也是允许的。但医护人员、病人、管理者必须按照相应的职责对变异进行详细的记录、分析、处理，能够提高医疗护理质量，保证病人安全，减少医疗资源浪费。然而，由于我国临床路径的应用尚处于探索阶段，变异分析的重要性也没有得到足够重视，变异分析的方法也存在很多问题，如没有专门的变异分析软件，很多医院尚未建立完善的HIS，医务人员信息素质尚待提高等等，因此，科学、严格的变异分析管理制度的建立，是临床路径管理模式融入现代医学质量管理体系的重要保证，这也是今后我国学者继续研究的方向。

［1］祖茂衡.深入开展布—加综合征的基础研究［J］.介入放射学杂志，2006，15（9）：513－514.

［2］汤先萍，周莹，祖茂衡，等.临床护理路径在介入治疗Budd－Chiari综合征中的应用研究［J］.护理研究，2009，23（9A）：2474－2476.

［3］张希春，韩杰，闫桂环，等，成人肾穿刺活检术临床路径的变异分析［J］.护理学报，2010，17（11A）：31－33.

［4］Pearson SD，Goulart－Fisher D，Lee TH.Critical pathways as a strategy for improving care：Problems and potential［J］.Ann Intern Med，1995，123：941－948.

［5］Robinson TN，Biffl WL，Moore EE，et al.Predicting failure of out patient laparoscopic cholecystectomy［J］.Am J surg，2002，184（6）：515.

［6］Emmerson B，Fawcett L，Frost A，et al.A tale of three pathways：The experience of RBWH mental health［J］.Australasian Psychiatry，2004，12（3）：256－260.

［7］Dalton P，Macintosh DJ，Pearson B.Variance analysis in clinical pathways for total hip and knee joint arthroplasty［J］.Qua Clin Pract，2000，20（4）：145－149.

［8］杨志英，胡嘉乐，阮洪，等，全髋关节置换术临床路径的变异情况分析［J］.护理管理杂志，2011，11（10）：729－730.

［9］Okita A，Yamashita M，Abe K，et al.Variance analysis of a clinical pathway of video－assistedlobectomy for lung cancer［J］.Surg Today，2009，39（2）：104－109.

［10］张丽，黄朝华.人工髋关节置换术临床路径的变异分析［J］.现代医药卫生，2010，26（5）：660－661.