贝尔面瘫优化治疗方案的临床研究

白田雨,王金玲,边钱钱,王欣,陈莉,单秋华

(1.山东省交通医院,济南 250031;2.山东中医药大学第一附属医院,济南 250011)

笔者于2008年3月至20011年10月,应用正交设计法,选用国际公认的 Sunnybrook(多伦多)面神经功能评分作为评定指标,开展了贝尔面瘫中西医优化治疗方案的临床研究,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

表1 各因素有无两水平一般情况的比较

病例来源于山东省交通医院及山东省中医院针灸科门诊,计48例(剔除未完成治疗的患者5例)。所有患者均符合中西医诊断标准[1-2],且所有患者年龄在16～65岁之间,于发病7 d内就诊,面神经损伤部位均在面神经管以内,Sunnybrook面神经功能基础评分在20～40分之间,H-B面神经功能分级在Ⅳ级和Ⅴ级水平,属重度面瘫,纳入本研究前未进行有效治疗,并排除伴有可能干扰治疗的其他疾病的患者。入组患者按各因素有无两水平进行一般情况的比较,见表1。

经t检验,每个因素有无两水平年龄、面神经基础评分比较无显著差异(P＞0.05),具有可比性。经卡方检验,每个因素有无两水平性别比较无显著差异,具有可比性(P＞0.05)。

1.2 试验设计

1.2.1 考察因素及水平

表2 贝尔面瘫治疗方案各处理因素及水平

考察以下4因素2水平的不同搭配组合方案对贝尔面瘫Sunnybrook面神经功能的影响。详见表2。

1.2.2 试验分组(见表3)

表3 贝尔面瘫各组治疗方案安排表

1.2.3 随机原则

按就诊顺序进行分组,每16例分为1组,共3组48例,每组按随机区组分配原则进行随机分配,使每16例分配到16种不同治疗方案中。随机分组方法为,从随机数字表[3]中任意一行任意一个数字(本试验取16行第6个数字)开始,按顺序查15个随机数字,按顺序分别除以 16,15,14,13……2,根据余数决定分组,余几则分入剩余所有组的第几组,第16个自动分入最后一组,然后重复以上过程2次。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗

所有患者均进行常规基础针刺治疗。基础针刺治疗根据《针灸治疗学》[4]及有关针灸治疗面瘫的古今文献分析后的结论[5-6]进行选穴、操作。主穴取阳白、太阳、四白、颧髎、下关、迎香、地仓、颊车、合谷。风寒外袭加风池,口歪明显或患病前有生气恼怒史加太冲,气血虚弱或恢复期加足三里,血瘀明显加三阴交。所有腧穴均平补平泻;急性期(7 d以内),面部腧穴手法宜轻宜浅,恢复期(7 d以后)加电针,选用阳白(负极)、下关(正极)及地仓(负极)、颊车(正极),疏密波,频率4/60 Hz,强度以患者耐受为度,每次留针25 min。每日1次,每星期休息1 d,治疗2个月后或痊愈停用。

1.3.2 激素(A)应用

参照相关文献[7],强的松用法为,第1～5天晨起顿服30 mg,第6天25 mg,第7天20 mg,第8天15 mg,第9天10 mg,第10天5 mg,第11天停服。

1.3.3 维生素类药物(B)应用

[8],并结合经验,维生素B1100 mg、维生素B120.5 mg,肌肉注射,每日1次,1个月后停用。

1.3.4 中药(C)应用

僵蚕9 g,全蝎(包,研末吞服)6 g,白附子6 g,防风9 g,当归12 g,川芎9 g,甘草6 g,无表证去防风,表证明显加荆芥 9 g,风寒加白芷 9 g,风热加金银花12 g,痰浊较盛加白芥子 6 g,络阻较甚加地龙 12 g,瘀甚加桃仁 9 g,红花12 g,肝郁加香附12 g,表虚加黄芪20 g。每日1次,服用1个月[9]。

1.3.5 灸法(D)应用

采用悬灸翳风法。经医师指导后,患者或其家人每日下午或晚上自行施灸,方法为一手持点燃的艾条在翳风处施回旋灸,另一手轻轻敲打以缓解局部不适感,并感知温度,以调节艾条距离,每次约30 min,以皮肤潮红、温热为度。每日1次,施灸1个月。

治疗期间嘱患者保持心情舒畅,注意保暖避寒,必要时外出可佩戴口罩,不可过度劳累,避免长时间看电视、用电脑等以防眼部过度疲劳,饮食宜清淡,忌食过于辛辣及滋腻之品。

1.4 观察项目

记录患者治疗2个月末Sunnybrook面神经评分。

1.5 统计学方法

应用 SAS8.0统计软件,正交分析采用方差分析,计量资料采用t检验,计数资料采用卡方检验。

2 结果

表4 基于面神经功能评分差值正交设计的方差分析

4因素的方差分析见表4。经方差分析可知,B、C两个处理因素与误差项比较有显著的差异(P＜0.01),为治疗的显著因素,B与C之间的交互作用亦为显著因素(P＜0.01)。虽然 A、D单独应用是次要因素,但 A与D及C与D的交互作用影响很大,为显著因素。由F值可以看出,F值越大,其因素对结果的影响越大,由此可以得出各影响因素中,C对Sunnybrook面神经功能评分改善的影响最大,B的影响其次,B与C及C与D的交互作用的影响也很大,A与D的交互作用对其也有影响。而A、D单独应用及其他交互作用对面神经功能评分改善的影响则不明显。由于A与D和B与C及C与D之间的交互作用较强,故应列4格表分析。由于Sunnybrook面神经功能评分改善越大,疗效越好,由此可知4因素均应选1水平。因此,根据专业知识可知,对提高面神经功能评分而言,贝尔面瘫的最佳方案为A1B1C1D1,即针刺联合激素、维生素、中药及艾灸。

3 讨论

针刺疗法作为贝尔面瘫的有效治疗手段之一,已得到中西医工作者的认同[10-11],但对于贝尔面瘫,尤其是病位较深、症状较重的患者,单独应用针刺治疗并不一定能达到理想的治疗效果。在有效针刺治疗的基础上,如何加用其他合理中西医治疗方案,是本课题探讨的主要问题。本课题在常规针刺的基础上,选择激素、维生素、中药、灸法4因素有无两水平进行正交设计,以筛选出在针刺基础上的中西医最佳治疗方案。而如果采用析因设计或者一系列随机对照试验进行以上 4种因素搭配方案的逐一研究,需要的样本数是极为庞大的,可能是本研究的几十倍甚或上百倍,几乎是不可能完成和实现的。而且,有关各因素多预后的贡献率大小,每两种因素是否存在交互作用等问题都无法同时解决。对于上述问题,正交设计不仅可以在一个课题中完美地解决,而且需要的病例数极少。

H-B标准[11]是临床上应用最普遍的面神经评价体系,被称为面神经评定的金标准。但是本标准仅根据患者的大体情况进行分级,过于粗略,没有反映详细而特异的面神经功能状况,不能很好地判断治疗的效果及患者的差异。因此,本课题采用Sunnybrook面神经功能评估体系,更利于进行统计学处理。

通过对既往文献回顾,激素、维生素、中药、灸法,无论是单用还是和其他疗法合用,是最为公认,也是应用最多的疗法之一。本课题结果显示,贝尔面瘫最佳治疗方案为针刺联合激素、维生素、中药及艾灸,进一步印证了上述治疗,尤其是联合应用对贝尔面瘫治疗的有效性。有研究证实,强的松具有较强的抗炎作用,能明显抑制炎症毛细血管扩张,降低毛细血管壁通透性和水肿形成,阻止对神经节和神经纤维的毒性和破坏作用,因此可以有效地减轻面神经的炎症反应,减轻神经水肿,改善局部血液循环,促进本病的恢复[12]。肌肉注射维生素B1、维生素B12,有促进局部血液循环,提高细胞组织的代谢能力,补充足够的能量,更有利于变性水肿的神经细胞的修复[13-14]。刘金喜[15]也认为艾灸温通经络,可扩张周围血管,改善面神经末梢血液与营养的供应,迅速消除面神经的炎症。现代药理研究表明,全蝎主要成分为蝎毒,包含蛋白质和非蛋白质两部分,具有镇痛、抗癌、抗癫痫、促纤溶、抑制血栓形成、抑制免疫等作用;僵蚕的主要成分除了蛋白质、脂肪、核苷、碱基类、草酸类等,还有甾体-11a-羟基化合酶素,可合成皮质激素,具有抗凝、抗血栓、促纤溶、抑菌等作用;防风有抗病毒作用和改善微循环以及兴奋面部神经与兴奋汗腺等作用;当归、川芎、桃仁、红花、地龙解痉通络,从而解除血管痉挛,改善局部微循环,降低周围血管对寒冷刺激的反应,亦能促进神经系统损伤修复;白芥子所含的异硫氰酸苄酯具有广谱杀菌作用[16-17]。

本研究结果表明,贝尔面瘫的最佳治疗方案为针刺联合激素、维生素、中药、艾灸。

参考文献

[1] 贝政平,蔡映云.内科疾病诊断标准[M].北京:科学出版社,2007:711.

[2] 王永炎.临床中医内科学[M].北京:北京出版社,1998:1447-1453.

[3] 贺石林,王建,王净净,等.中医科研设计与统计学[M].湖南:湖南科学技术出版社,2001:290,364.

[4] 王启才.针灸治疗学[M].北京:中国中医药出版社,2004:69-70.

[5] 郭尧杰,顾杰,刘立公.针灸治疗面瘫的古医籍分析[J].陕西中医函授,1998,(4):18-19.

[6] Liang FR, Li Y. Methodological evaluation on clinical research literature of acupuncture treatment of facial paralysis[J]. World J Acup-Mox, 2003,13(1):3-9.

[7] 孙怡,杨任民.实用中西医结合神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2000:642.

[8] 田京发,李伯信,刘达根,等.改良SD疗法治疗Bell麻痹[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2000,14(12):551-553.

[9] 白田雨,刘建永,朱蓬燕.特发性面神经麻痹的中医用药规律[J].天津中医药大学学报,2009,28(2):98-100.

[10] Qiao GW, Sun PH. Treatment of Bell’s palsy by acupuncture plus microwave therapy: a report of 98 cases[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2003,1(4):49-50.

[11] 赵燕玲.面瘫评价系统研究进展[J].国外医学:耳鼻咽喉科学分册,2001,25(6):322-324.

[12] 裴玉新,崔勇,陈瑞平.微波加药物综合治疗带状疱疹疗效观察[J].中国麻风皮肤病杂志,2OO7,23(6):537.

[13] 林焕彩,钟忐明.灼口综合征 80例回顾分析[J].广东牙病防治,1995,3(4):l8-19.

[14] 陈钟英.临床药物手册[M].上海:上海科学技术出版社,1986:327.

[15] 刘金喜.就《谈周围性面瘫针刺治疗时机》一文与朱春华等同志商榷[J].中国针灸,1995,15(1):57.

[16] 张荒生,王进军.中药全蝎的药理研究进展[J].中国中医急症,2007,16(2):224-226.

[17] 舒冰,周重建,马迎辉,等.中药川芎中有效成分的药理作用研究进展[J].中国药理学通报,2006,22(9):1043-1047.