针刺配合中药治疗血管性认知障碍疗效观察

付燕,刘经星,王德利,王魁,王刚,杨翊

(湖北医药学院附属人民医院,十堰 442000)

血管性认知障碍(vascular cognitive impairment,VCI)是导致脑损伤患者丧失劳动能力的主要原因之一,它严重影响了患者及家属的生活质量,给社会带来了沉重的负担。其发病率已随着世界人口老龄化、中风发病的轻型化和多样化不断上升,成为严重危害老年人健康和生存质量的常见病和多发病。所以关于认知障碍临床治疗的研究也受到了越来越多的关注。VCI是认知功能的一个特定类型[1],它的提出主要是为了强调血管性因素与认知功能损害的密切关系,从而能尽早对血管性因素进行干预。VCI发病机制较为复杂,存在多种学说。中医学对VCI的认识和治疗有独到的理论基础,我们以VCI的认知改变为突破口,借鉴以往进行的关于针刺治疗改善血管性痴呆患者认知功能的治疗方法,采用“通督调髓”针刺法配合中药治疗,进行临床随机对照研究,以评价该法对VCI患者的临床疗效及安全性。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究的患者来源于2011年1月至2012年3月湖北医药学院附属人民医院神经科和康复科门诊、住院患者,共120例。患者签署知情同意书后,采用SAS统计分析系统将患者随机分为3组,每组40例。3组患者性别、年龄、病程及痴呆程度及开始治疗时间方面经统计学分析,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准

①符合全国第 4届脑血管疾病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》中 VCI标准[2]。②符合美国精神医学会 DSM-Ⅳ的认知功能障碍诊断标准[3],且保持痴呆 6个月以上。③简易精神状态检查量表(MMSE)评分,文盲＜17分、小学＜20分、中学以上＜24分。④临床痴呆分级标准(CDR)轻度(CDR=1.0)和中度(CDR=2.0);汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD)[4]评分,轻度＜16分、中度17～23分、重度≥24分。⑤年龄45～80岁,男女不限,无精神病史、失语,排除合并有严重心、肺、肝、肾功能不全或凝血功能障碍者。⑥患者应具有一定文化程度,对研究人员观察和评价有良好的依从性。

2 治疗方法

在临床治疗期间,为确保患者的健康和安全,如患者患有病例排除标准以外的基础疾病,则对与本病治疗无关的药物不作特殊的限制,但不得使用血管扩张剂、胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、吡咯烷类药物、抗氧化剂、雌激素等药物。

2.1 针刺组

主穴取四神聪、百会、神庭、天柱、风池、大椎、水沟。采用0.30 mm×40 mm毫针,患者一般采取俯前坐位或仰卧位,常规消毒后,四神聪、百会、神庭沿头皮成 15°～30°斜刺进帽状腱膜下,针尖向前,左右神聪和后神聪针尖向百会,进针 0.5～1寸,行小幅度高频率(＜90°,120转/min)捻转补法;风池进针时针尖方向微向下,向鼻尖斜刺0.5～1.2寸;取大椎穴时,针尖沿大椎穴下间隙向前上方缓慢刺入,当患者有触电感或沉重感立即将针提出;天柱穴进针后施提插捻转手法,使针感直达巅顶;水沟穴用雀啄手法以眼球湿润为度。每穴均施术1 min,每次治疗30 min。每日1次,30 d为1个疗程。

2.2 药物组

口服养血清脑颗粒(4 g/袋,天士力药业股份有限公司生产),每次 4 g,每日 3次,饭后服用,连续治疗30 d。

2.3 针药组

针刺和药物方法合用,疗程与前两组相同。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 安全性观测

一般性检查项目包括体温、血压、脉搏、呼吸;肝、肾功能检查;血常规检查。以上检测指标于治疗前1星期内和治疗后1星期内各检查记录1次。

3.1.2 疗效评定

3组患者均于治疗前24 h及治疗后30 d分别采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD)评定患者的抑郁状态,简易精神状态检查量表(MMSE)评定认知功能程度,Barthel指数(Modified Barthel Index,MBI)评定日常生活行为能力。

3.2 统计学方法

采用SPSS17.0软件包进行统计分析,计量资料采用t检验,计数资料用卡方检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

治疗前,3组患者HAMD、MMSE和MBI评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗30 d后,针药组和药物组、针刺组各项评分较治疗前均有明显改善,差异有统计学意义(P＜0.05);针药组治疗后各项评分显著优于药物组和针刺组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 3组患者治疗前后HAMD、MMSE和MBI评分比较(x±s,分)

3.4 安全性评价

针药组40例患者,在针刺治疗过程中未出现针刺部位感染、断针、滞针和晕针等情况。有2例患者初次服用养血清脑颗粒时,有过恶心的反应,坚持服用后未发生不适反应。

4 讨论

血管性认知障碍是由于脑血管因素导致脑组织损害引起的痴呆综合征,VCI患者记忆、计算、思维、定向、判断等能力障碍,病程呈阶梯样发展,预后差,临床文献报道多半是关于血管扩张剂、胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、吡咯烷类药物、抗氧化剂等药物治疗研究报道[5]。中医学认为本病是由于七情内伤、久病耗损、年迈体虚,而致气、血、痰、瘀、郁等病邪为患,渐使脑髓空虚、脑髓失养,其病位在脑。正如清代王清任在《医林改错·脑髓说》中指出:“高年无记性者,脑髓渐空。”“脑为髓海,又名元神之府,水足髓充,则元神清湛而强记不忘矣,若火炎髓竭,则元神渐昏,未老健忘将成劳损也。”《杂病源流犀烛·中风》指出:“有中风后易忘。”元神乃神之根本,脑为元神之府,神机之源,一身之主。神机,记忆皆生于脑。年老体衰肾精日亏,加之中风后痰瘀内阻,脑髓失养而消减,脑髓空虚则心无所养;精明失聪,身无所依而使理智活动、记忆减退,而出现迷惑愚钝、动作笨拙、反应迟钝。

本病病位在头,病性属虚实夹杂,以肝肾不足气血亏虚为本、痰瘀为标。针对病机,笔者采用醒脑开窍、通督益智、活血化瘀方法,选取四神聪、百会、神庭、天柱、风池、大椎、水沟等穴针刺。水沟为督脉穴,通于任脉,其分支与心相连系,人身之督任二脉,一阴一阳,犹如天地,故可以通调天地阴阳之经会,针刺水沟穴可醒脑开窍,调理阴阳。风池穴为手足少阴阳维之会,并在后项“通于督脉”,故针刺风池可疏通经络,补益脑髓。百会穴为督脉穴,手足少阳、督脉、足厥阴经俱会于此,故针刺百会可使脏腑气血相互协调,配合针刺天柱以醒脑开窍,使升降功能恢复正常。诸穴合用能开窍启闭、生髓醒脑、祛痰通络、通督益智[6]。国内外近几年在非药物治疗VCI方面尝试用认知康复训练和经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)[1],但目前关于 rTMS改善认知功能的研究还主要停留在基础实验阶段,临床试验较少。再者需要大量的设备成本,相比下针刺疗法更易于在基层推广使用[7-8]。

研究表明,养血清脑颗粒能活血化瘀,通脉活络。养血清脑颗粒是在经典妙方四物汤的基础上加以改良而成,主要成分为当归、川芎、白芍、熟地黄、决明子、钩藤、鸡血藤、珍珠母、夏枯草、延胡索、细辛等。药理研究表明其能抑制血小板聚集,降低血黏度,使血流速度增快,从而改善血液循环;能够降低内皮素和提高降钙素基因相关肽及一氧化氮的作用,并且能够调节血管活性物质。有研究提示[9],脑血管血液动力学异常,脑血流量减少是脑血管性痴呆(VD)形成的重要因素之一。脑组织的缺血程度与神经细胞损害程度有关,活血化瘀治疗能够明显改善 VD患者的血液流变学指标,增加脑血流量[10],改善微循环,减轻神经细胞的损伤,促进神经组织的修复。同时活血化瘀治疗能够增加动脉血氧分压,给脑组织更多的氧,改善脑循环的流速,促进脑内DNA、RNA的生物合成,提高神经元的存活率,维持神经元的完整性,加快神经细胞的恢复[11]。另有研究表明养血清脑颗粒可调整脑血管中内皮素、一氧化氮的水平,改善血管功能,显著增加患者的脑血流量[10],改善实验大鼠认知功能障碍;通过提高内皮生长因子,增加脑血管再生能力。目前治疗VCI的症状性药物中,胆碱酶抑制剂加兰他敏、利凡斯的明虽然在AD患者中应用较广泛,但目前还没有大规模的临床试验来研究其在VD患者中的应用价值[1]。国外有些神经学会推荐使用非竞争性 N-甲基-D-天门冬氨酸受体拮抗剂美金刚或钙离子拮抗剂尼莫地平治疗VD[12]。既往临床观察发现尼莫地平能明显改善VD患者中的整体认知功能,但是对其行为及日常生活活动能力的提高不明显。本次临床观察我们用针刺配合养血清脑颗粒取得良好效果,体现了中医治疗的优势,但长期治疗的依从性尚需进一步观察。

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