名老中医田从豁治疗哮喘临床经验总结

孙元,叶永铭,王寅

(1.安徽省马鞍山市中医院,马鞍山 243000;2.中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

田从豁,著名针灸专家,第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,中国中医科学院著名中医药专家学术经验传承博士后合作导师。1951年毕业于中国医科大学医学系,历任中国中医研究院针灸研究所第二研究室副主任,广安门医院针灸科主任、主任医师,WHO北京国际针灸培训中心副主任、教授,中国中医研究院学术委员会委员,中国针灸学会常务理事兼副秘书长,穴位贴敷分会高级顾问,西班牙、波兰、意大利、秘鲁等国针灸学会(协会)名誉理事,美国国际中医药研究院名誉院长。曾在国内外发表论文70余篇。著有《针灸医学验集》、《中国灸法集粹》、《针灸百病经验》(西文版)、《古代针灸医案释按》、《田从豁临床经验》等著作。

对于哮喘,田从豁教授拥有 50余年的治疗经验,疗效显著。他在针刺治疗的同时常结合中药、灸法、穴位贴敷等方法,随证灵活选用。本文通过对田教授治疗哮喘临床资料的整理分析,以及与田教授本人的深入交流,总结整理出其“分证型治疗,多疗法结合”的治疗特色,和“平喘为先,治肺为主,扶正为重”的治疗思想。希望借本文能够使田教授治疗哮喘的宝贵经验得到继承和发扬。

1 治疗特色

1.1 分证型治疗

田教授将哮喘分为虚、实两大类[1],实证分寒、热二型,虚证分肺、脾、肾虚三型,因虚证多病程久远,病变常涉及两脏或三脏,所以临床常见肺肾两虚和肺脾肾俱虚。

1.2 多疗法结合

田教授治疗哮喘疗效稳定的一个原因是其熟练掌握多种治疗方法,如针刺、灸法、拔罐法、刺血法及中药等,根据患者病情进行选取,可解决许多复杂难题,获得良好疗效。例如,肺气虚者多采用单纯针刺,而脾肾虚患者则采用针刺、中药及温盒灸综合治疗。若虚实夹杂热盛明显者,辨证为痰热蕴肺、肺脾肾虚型,先用针刺加刺血拔罐及中药,待热象已清后仅留用针药二法。

1.2.1 温盒灸

田教授喜用温盒灸,施用时,灸盒多放置于脐上,可同时温通脐周任脉、脾经、肾经上数穴,以达温中助运、促进气血运行之效;也可将其放置于背部,其下可将督脉及膀胱经肺俞、心俞、膈俞等重要穴位兼顾以温通经络,调和气血。此法多用于哮喘虚证,或虚实夹杂无热象者。

1.2.2 刺血拔罐

对于热重患者,田教授常选用大椎、定喘等穴放血3 mL左右,留罐5 min,可达祛邪泻热作用。此法实热证或虚实夹杂热盛者均可施用。

2 治疗思路

患者初诊时多以哮喘急性发作而至,本着“急则治其标”的原则,田教授先用针刺施以降逆平喘之法以缓解其最痛苦症状。又因哮喘的病位在肺,所以治肺为基础,且贯穿治疗全程。又考虑到久喘多虚,田教授主张急性期也应“标本同治”,辨证施以“扶正祛邪”之法,如肺气虚者用补益肺气之法,肾虚者用补肾纳气之法,脾虚者用培土生金之法;病及两脏或三脏者大多病程较长、病情复杂,初诊时即予中药内服,内外兼施。待患者喘息等症状平稳后,按照“缓则治其本”原则,适时重用以上补益之法,以“扶正固本”。为达良好远期疗效,田教授建议哮喘发作后应规律治疗1年以上,且用穴位贴敷疗法巩固治疗3年以上。

2.1 平喘为先——急则治其标

田教授平喘善用孔最、定喘和夹脊穴等经验效穴,注重手法操作。

孔最穴是手太阴肺经郄穴,为田教授即刻平喘效穴[2]。手法操作上,先以左手拇指重切穴位,待局部产生酸感后在该指远心端进针,轻提插,右手拇指向外捻转,待患者出现向拇指食指端传导之感即可,然后左手拇指换到针的下端重切,右手拇指向内捻转,此时针感可向上传导至胸部,继而憋闷、呼吸困难等症随之缓解。若针感不明显,可将针尖向尺侧或桡侧调整以候气。

夹脊穴属经外奇穴,因其行走于后背,与督脉和足太阳膀胱经并行,一针连及二经,能起到与针刺督脉和背俞穴同样的治疗作用。田教授治疗哮喘选用的夹脊穴为 C6至 T7这一段,每隔一椎取一穴,交替选用,有较好的平喘作用。同时田教授的经验穴“定喘”正是C7夹脊,用之效果颇佳。

2.2 治肺为主——一切治疗的基础

田教授指出哮喘的病位在肺,病因是伏藏在肺中的“宿根”被外邪引动,导致其宣降功能失常,气道失司,气机发生逆乱,上逆为喘急气短,下滞为胸膈满闷;而“肺为水之上源”,源头壅塞,则痰多,宿根难净,病程迁延难愈;肺为娇脏,一损再损,娇弱难复,所以哮喘的治疗颇为棘手。又因当肺发生病变时,可出现气机逆乱、水液代谢障碍及血液循环不利等一系列病变,进而引起其他脏腑、器官的功能紊乱,变生他病。所以,治肺不仅可以治疗肺本身的病变,还可阻止变生他病,对哮喘的转归影响深远。因此,田教授治疗哮喘时,将治肺贯穿始终,不分时期、不分证型,所有患者均需将治肺作为一切治疗的基础。

田教授治肺擅长针药并用。针灸取穴的特色为以手太阴肺经穴和肺的俞、募穴直接治肺为主。如郄穴孔最用于急性发作期即刻平喘,络穴列缺善治咳嗽寒痰,合穴尺泽既可泻实喘之肺热又可补虚喘之肺气不足,荥穴鱼际可泻肺之实热、清利湿热,募穴中府、背俞穴肺俞用于补益虚喘之肺气不足。针刺手法以提插捻转、迎随补泻为主。

中药则常用麻杏石甘汤清泻肺中实热,用小青龙汤或射干麻黄汤温化肺中痰饮,用沙参麦冬汤养肺阴润燥,用百合固金汤补肺益气,随证加减。

2.3 扶正为重——复杂病情的切入点

哮喘长期反复发作,势必导致内脏虚损,病变殃及他脏。由于肺与脾、肾之间生理上相互联系,病理上相互影响,所以哮喘虚证常见肺肾两虚、肺脾肾俱虚之候。

肾、脾为人体先天和后天之本,扶正,即补肾健脾运用到哮喘治疗中,既可于本虚标实阶段扶正祛邪,又可于纯虚时扶正固本,增强体质,提高抗病能力,以达战胜疾病、恢复健康的目的。适用于哮喘虚实夹杂或虚喘的治疗。

2.3.1 补肾纳气

田教授认为,肾对呼吸运动的调节和“肾为先天之本”都与哮喘关系密切。“肺为气之主,肾为气之根”,呼吸运动靠肺的肃降和肾的摄纳完成。若哮喘患者肾气不足,摄纳无权,吸入之气不能归根,则见呼吸浅表、气喘急促、张口抬肩、动则尤甚等,加重原有的哮喘诸症。肾中所藏为人体先天之所得,而易患哮喘之人往往有其先天之不足,这也反映出人体体质的强弱,和人体的机能状态。所以哮喘患者从肾论治,既可纳气平喘,还能调理内环境、调整人体机能状态,使长期患病之人从根本得到改善,为治本之良策,也是治疗哮喘这类复杂病症的重要切入点。针灸治疗多选用足少阴肾经特定穴或相关穴,如原穴太溪、背俞穴肾俞,以及肓俞、命门等。药物选择则喜用熟地、仙灵脾等药。

2.3.2 培土生金

田教授认为久病的哮喘患者因长期服药,脾胃功能多有受损,脾胃虚弱则无以正常受纳、传化药物,使得药物的作用无法发挥,这也是许多患者治疗愈久药效愈差的原因之一,而不能坚持治疗,肺脾愈虚,对疾病的转归也会产生不良影响,因此治疗后期,调理脾胃尤为重要。既可健脾理气,又可培土生金,补益肺气,还可运化水湿,祛除痰饮。针灸治疗是通过腧穴的作用调理脏腑和人体内环境的,不会加重脾胃负担,既可治疗哮喘又可健脾益气,助脾胃恢复,实乃针灸的一大优势也。

虽然脾胃对哮喘的影响多出现在哮喘后期,但田教授认为“培土生金”这一肺脾同治之法可用于哮喘的各个阶段。哮喘早期应用,可通过调理脾胃,调畅气机,理气活血的方法,达到彻底恢复机能的目的。哮喘中、晚期,可通过调理脾胃,调畅气机,促进脏腑功能恢复,促进气血化生,防止因气机和水液代谢的功能紊乱而产生水湿痰饮等病理产物,以达到“既病防变”,强机体、复正气、祛邪外出的目的。

田教授针灸治脾以足阳明胃经和足太阴脾经的特定穴为主,如胃经合穴足三里、络穴丰隆,胃募中脘、背俞穴胃俞及脾经三阴交、背俞穴脾俞等,根据病情加减选用。药物治疗则多以四君子汤加减,选用黄芪、党参、白术等药。

2.4 坚持巩固——穴位贴敷

哮喘患者易忽视缓解期治疗,仅当哮喘发作时求医,这样虽可获得一时的缓解,但难以根治,且病情反复不易控制。通过对随访病例的观察,也可发现哮喘患者病情平稳后的治疗,直接影响到治疗的远期疗效。田教授建议哮喘的治疗应当坚持 1年以上,因为许多患者的哮喘有季节性发作的特点,1年为1个治疗周期较全面,既包括发作期也包括缓解期;另外田教授还将穴位贴敷作为哮喘缓解期巩固治疗的重要手段,并且建议患者坚持贴敷 3年以上才能获得良好的远期疗效[2-4]。

作为中国中医科学院广安门医院“冬病夏治消喘膏”的创始人,田教授在上个世纪50年代将穴位贴敷这一古老的疗法从古代文献中挖掘出来并应用到临床上,疗效显著,并且因其简便、安全、副反应少,已在临床上广泛开展,沿用至今。

田教授研制的消喘膏以《张氏医通》所载为基础,去除昂贵的麝香,改生白芥子为炙白芥子,药物组成为炙白芥子、延胡索、细辛、甘遂、生姜汁。穴位贴敷药物可以直接刺激穴位,激发经气,从而推动经络气血运行,调整脏腑功能,使机体内在平衡,以达“正气存内,邪不可干”之效。田教授选用肺俞、心俞、膈俞作为贴敷治疗哮喘的主穴,因其认为此三穴相配可调和气血,利于复杂疾患的治疗。

3 病例介绍

患者,女,52岁, 2009年10月23日初诊。喘憋反复发作10余年,加重2个月。患者有长期慢性咳嗽病史,10余年前突发喘憋,甚时张口抬肩,不能平卧,于当地医院就诊,过敏原实验提示对粉尘、毛发、烟酒等多种物质过敏,给予硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂(万托林)等药物对症治疗后,症状稍可缓解,但自此喘憋反复发作,每于秋冬季节及夜间加重,易感冒。2个月前因入秋后感受风寒,由感冒引发喘憋加重。症见喘息频繁,动则喘甚,胸膈憋闷,夜间喘憋加重难以入眠,咳嗽,咯大量淡黄色泡沫样痰,鼻流大量黄涕,畏寒肢冷,后背部僵痛,纳可,眠差,大便稀溏,小便可,下肢无水肿。查体见患者体胖,咽部无红肿,胸廓前后径略变宽,肋间隙未见明显增大,双肺呼吸音粗,可闻及散在哮鸣音。舌淡红,苔黄腻,脉沉细。中医诊断为哮喘(痰热阻肺,肺脾肾虚),西医诊断为过敏性哮喘。治拟清热化痰、止咳平喘、扶正固本。初诊针灸取穴百会、风池、大椎、定喘、夹脊(T3、5、7)、肺俞、心俞、膈俞、脾俞、肾俞、命门、三阴交。行平补平泻,留针 30 min。起针后大椎刺血拔罐。中药处方为炙麻黄10 g,杏仁10 g,生石膏30 g,穿山龙10 g,桑白皮10 g,桔梗10 g,鱼腥草15 g,地丁10 g,细辛3 g,五味子10 g,云苓10 g,白术10 g,党参10 g,甘草10 g。2诊(该患者每星期就诊1次)时诉已可平卧,喘轻,仍较多黄涕,针灸取上星、印堂、鼻通、尺泽、孔最、中府、膻中、中脘、肓俞、气海、丰隆、三阴交。中药去麻黄,加川贝6 g,余法同前。4诊时诉痰和鼻涕量减少,颜色变白,停刺血拔罐。7诊时诉哮喘明显减轻,发作次数减少,针灸加天枢、足三里。中药暂停。治疗3个月后,喘息、憋闷明显好转,偶有发作,不影响活动和夜间睡眠,偶有咳嗽,有痰易咯,双肺偶可闻及干鸣音。

按 患者喘咳10余年,久喘伤肺,肺气渐虚,肺卫不固,易感冒,易为外邪引发喘咳;肺虚影响及脾,脾虚运化失司,水谷不得化精,反聚湿生痰,上贮于肺,又因外寒化热,则见多黄痰、黄涕;患者年过七七,肾中阴阳已不足,肺阴不足不得下资,肾精耗损,见形寒肢冷,畏寒之症。本虚标实,治以清热化痰、止咳平喘、扶正固本。初诊时因患者喘憋较重,不得平卧,针灸以俯卧位取穴,平喘用定喘、夹脊穴,另有大椎、风池清热解表,大椎加用了刺血拔罐,以助祛邪清热,背俞穴补虚,所配中药汤剂为麻杏石甘汤合四君子汤加减,针灸及中药均祛邪又扶正,标本兼治。待患者喘咳减轻,以痰多、流涕多为主时,增加印堂、鼻通、上星等宣头面气血利鼻窍之穴,停服中药,减轻脾胃负担,同时加用天枢、足三里等强壮补虚之穴,既培土生金,益肾健脾,又助水湿运化、清利痰涎。该病例充分体现了田教授“平喘为先、治肺为主、扶正为重”的治疗思想。

[1] 田从豁.田从豁临床经验总结[M].第1版,北京:华文出版社,2000:17.

[2] 田从豁,高立山,沐洁珊,等.针刺孔最穴平喘作用的初步观察[J].云南中医杂志,1982,(4):23-25.

[3] 邢晓彤,王寅.田从豁教授治疗咳喘经验撷要[J].上海针灸杂志,2011,30(5):281-283.

[4] 杨涛,王寅.田从豁教授应用冬病夏治消喘膏贴敷治疗经验简介[J].上海针灸杂志,2011,30(2):74-76.