对列车旅客开展结核病健康教育活动的可行性研究

陈秋兰 于兰 周林 陈明亭 常春

我国肺结核防控形势仍然严峻，流动人口结核病问题更是结核病防控工作面临的新挑战之一［1－2]。人口流动往往从结核病高负担的贫困农村地区流向经济发达地区，加速了肺结核的传播［5]，加之流动人口中的结核病患者获得结核病知识的可及性更低［3－4]、管理困难［5]，使得流动人口结核病问题日益突出。列车是承载流动人群的重要交通工具，在列车上开展结核病健康教育以提高旅客的结核病防治知识水平和防范意识，对于应对此新挑战有重要意义［5]。我国尚未开展大规模的列车结核病健康教育活动，也未对列车旅客开展结核病健康教育的适宜方式进行过探索。2008—2009年中国CDC结核病预防控制中心进行了对列车旅客开展结核病健康教育活动的可行性研究，探索对列车旅客开展结核病健康教育的可行性及适宜方式，并为开展大规模的列车结核病健康教育活动提供依据。

对象和方法

一、调查对象

本次研究对象是列车旅客和列车工作人员。本次共调查了列车旅客207名，工作人员12名。所调查的207名旅客中男117名（占59.1%），女81名（占40.9%）（缺失值为9名）。最小年龄16岁，最大年龄73岁，平均（29.60±11.06）岁；大部分集中在20～岁年龄组。职业分布主要为专业技术人员、学生、商业服务业人员、农民、工人，分别占26.7%（55／206）、22.3%（46／206）、17.5%（36／206）、8.7%（18／206）、8.3%（17／206）（缺失值为1名）。居住地域分布广泛，其中大约2／3的旅客来自中小城市或大城市，分别占36.8%（75／204）、26.5%（54／204）（缺失值为3名）。具体见表1。列车员12名中，男4名，女8名；其中1名为列车长，1名为播音员，6名为列车员，2名为乘警，2名为餐车工作人员。

表1 所调查旅客社会人口学特征

二、方法

1.选择4组列车开展结核病健康教育：选择旅客流量多、运行路线较长的四组列车（路线分别是北京西－湛江、沈阳北－成都、北京－南昌、北京－深圳），在列车通过张贴海报和播音广告开展为期3个月的结核病防治知识宣传。海报张贴在硬座车厢两端、硬卧车厢两窗之间，每列车发布28～30块。播音广告每天3次，每次1min。通过问卷调查和定性访谈了解活动开展情况及效果，评价适宜的宣传方式，并了解旅客的媒体偏好。

2.问卷调查：通过问卷调查了解旅客对列车上张贴的结核病宣传画的关注情况和对结核病宣传画所描述的结核病相关知识掌握情况，及其媒体偏好。

在开展活动期间通过随机数字表法随机抽取其中1组列车的硬座车厢和硬卧车厢各1节，对硬座车厢和硬卧车厢内的所有旅客进行问卷调查，直至满足样本量。

根据最大样本量原则，按照单纯随机抽样方法的计算公式计算每层需要的样本量。公式如下：n＝其中n为样本量；p为样本率为总体率，取0.5时可以保证最大的样本量；δ为容许误差，取值为0.1；α为第一类错误，取值为0.05。按照上述公式和参数计算，每层样本量n＝96，按乘坐方式（硬座和卧铺）分两层，则需调查192名，考虑到无应答率可能为10%，则需调查211名。

本次调查采用自填问卷的方式，问卷参考《2006年全国公众结核病防治知识信念行为调查问卷》制定［6]。共发放问卷211份，回收问卷207份，即实际调查旅客为207名，问卷回收率98.1%，有效问卷207份（关键选项漏项率小于10%为有效问卷）。

3.定性访谈：在上述列车硬座和硬卧车厢访谈20名旅客，了解其对列车上的结核病宣传海报和播音广告的关注情况和原因，并了解其对列车结核病宣传的接受程度和建议。访谈12名列车工作人员，了解他们对列车结核病宣传的接受程度和建议。

4.数据分析方法：采用EpiData 3.0和SPSS 13.0统计软件分别对数据进行录入和分析。使用描述法、t检验、方差分析和logistic多因素分析等统计分析方法。定性访谈则是现场记录并录入计算机，按不同主题形成编码，形成分析提纲后撰写分析性备忘录，通过分析、比较及归纳形成研究结果。

结 果

一、活动暴露情况

46.0%（92／200）的旅客注意到了本次列车上张贴的海报，8.5%（17／200）的旅客从其他列车上看到了结核病宣传海报（缺失值为7名）。30.7%（59／192）的旅客从本次列车上听到了有关肺结核的广播，14.6%（28／192）的旅客从其他列车上听到了有关肺结核的广播（缺失值为15名）。64.0%（121／189）的旅客参加了列车肺结核宣传活动（看到有关肺结核知识的海报或听到相关知识的广播），36.0%（68／189）的旅客未参加列车结核病宣传活动（即未听到广播也未看到海报）（缺失值为18名）（表2、3）。

二、活动效果

1.结核病防治知识得分情况：本问卷根据海报宣传的5条结核病核心信息共设计了5道有关结核病防治知识题，每道赋值1分，答对为1分，答错为0分。列车旅客平均得分为（2.48±1.21）分。1.0%（2／207）的旅客得满分；26.1%（54／207）的旅客得4分；20.8%（43／207）的旅客得3分（表4）。

2.单条知晓率及总知晓率情况：旅客对于海报和广播所宣传的5条核心信息的总知晓率为52.4%。其中对于肺结核症状的知晓率最低，仅12.4%；其次是对于免费政策的知晓率（43.3%）；对肺结核可治愈的知晓率最高，达91.5%（表5）。（单条核心信息知晓率＝答对人数／回答人数×100%；总知晓率＝调查对象答对问题总数／调查对象回答问题总数×100%）

表2 调查对象是否注意到结核病防治知识宣传海报或听到相关知识的广播

表3 调查对象在列车上参与列车结核病宣传活动的情况

表4 调查对象结核病知识得分分布情况

3.对周围结核病患者的态度：41.9%（83／198）的旅客表示更加关心体贴，25.3%（50／198）表示尽量保持距离，16.2%（32／198）表示与往常一样（缺失值为9）（表6）。

表5 调查对象对核心信息单条结核病防治知识的知晓率

表6 调查对象对结核病患者的态度

4.影响旅客结核病知识水平的因素：旅客中男性知识平均得分为（2.45±1.21）分，女性为（2.43±1.22）分，经t检验两者得分差异无统计学意义（t＝0.119，P＝0.822）。

16～岁年龄组知识平均得分为（2.32±1.19）分，20～岁年龄组知识平均得分为（2.53±1.18）分，40～73岁年龄组知识平均得分为（2.49±1.38）分，经方差分析三者得分差异无统计学意义（F＝0.441，P＝0.681）。

行政管理人员知识平均得分为（2.42±1.24）分，医务人员为（3.2±1.3）分，教师为（2.40±1.08）分，其他专业技术人员为（2.65±1.27）分，商业服务人员为（2.25±1.10）分，工人为（1.94±1.14）分，农民为（2.61±1.29）分，学生为（2.61±1.18）分，无业人员为（1.86±1.21）分，经方差分析不同职业得分差异无统计学意义（F＝1.298，P＝0.246）。

居住在农村的旅客知识平均得分为（2.09±1.23）分，居住在县城的旅客为（2.34±1.14）分，居住在中小城市的旅客为（2.83±1.12）分，居住在大城市的旅客为（2.44±1.21）分，经方差分析四者得分差异具有统计学意义（F＝4.058，P＝0.008）。

三、不同宣传方式效果评价

1.单因素分析：将调查旅客按暴露于不同宣传方式分为四组，比较不同宣传方式的效果。经方差分析四组旅客的知识得分差异具有统计学意义（表7）。

2.多因素分析：将知识得分作为因变量（小于3分赋值为“0”，大于或等于3分赋值为“1”），将地域因素作为协变量（根据单因素分析，地域是影响活动效果的因素），通过logistic回归分析暴露于不同宣传方式对旅客知识得分的影响，结果见表8。可见与“既没有听到广播也没看到海报”的旅客组相比，“听到广播但没看到海报”组、“既听到广播又看到海报”组得高分的可能性更高，分别是3.374倍（OR＝3.374，95%CI＝1.184～9.618）和2.167倍（OR＝2.167，95%CI＝1.049～4.475），而“看到海报但没听到广播”组得高分的可能性没有差别（OR＝1.068，95%CI＝0.454～2.512），提示与海报相比，广播是更好的宣传方式。

四、旅客的媒体偏好

对于希望乘坐列车时从何种渠道获得结核病防治知识，旅客选择率排在前四位的宣传方式分别是广播、电视、海报、报刊及书籍等，选择率分别为64.3%（133／207）、36.7% （76／207）、30.0% （62／207）和24.6%（51／207），见表9。

五、定性访谈结果

1.旅客对广播和海报的关注情况：接受访谈的20名旅客中，10名表示注意到了列车上的宣传画，但是其中7名表示没有仔细阅读上面的内容。没有仔细阅读的原因包括不感兴趣、宣传画字太小看不清等。8名表示听到了列车广播，4名表示没能记住内容，原因是只听过1次没记住。

2.对列车结核病健康教育的接受程度：20名旅客中有18名表示愿意接受，另2名认为肺结核与自己关系不大，没必要接受相关的健康教育。所有12名列车工作人员表示均愿意配合开展结核病健康教育，但前提是要获得铁路段（局）领导的同意。

表7 暴露于不同宣传方式的旅客得分情况比较

表8 影响活动效果分析

表9 旅客希望在火车上获取结核病防治知识的渠道（调查对象共计207名）

3.适宜列车宣传的方式：17名旅客及10名列车工作员认为在列车开展结核病健康教育的最佳方式是通过广播传递信息，理由是在列车上除了广播没有其他娱乐设施，不听也得听；他们都表示喜欢寓教于乐的广播节目，如相声、歌曲等；另3名旅客认为视频是最佳方式，2名列车工作人员认为折页、小册子等材料是最好的宣传方式。有5名旅客认为海报也是较好的宣传方式，只是此次宣传张贴的位置不对，应该张贴在厕所。有3名旅客提出通过滚动屏幕宣传也是较好的方式。列车长认为广播、视频、在茶几和报刊栏摆放宣传材料等方式适合在列车上宣传；海报和滚动屏幕不适合在列车宣传结核病，因为按规定列车上不允许张贴海报，滚动屏幕不能播放出来提醒旅客到站下车以外的任何内容。列车广播员认为广播是列车上开展健康教育最好的方式，大部分旅客在车上都喜欢听广播，特别是娱乐节目。

“广播的方式好，不听也得听，最好是轻松点、有趣点的内容……比如相声之类的就爱听。”（旅客）

“在火车上比较无聊，喜欢听广播，视频也好但不经常播，所以没得选择，平常不听广播……”（旅客）

“海报张贴在车厢两头，字太小，看不清，我看张贴在厕所最好，不看也得看……”（旅客）

“通过滚动屏幕宣传肺结核知识也可以，我们都很注意看滚动屏幕，因为上面有到站信息……”（旅客）

“短途旅客匆忙上下车来不及看招贴画，长途旅客容易疲乏常常闭目养神，很难去仔细关注招贴画，但是广播提醒旅客下车及行车注意事项，且播放轻松愉快的节目，较能吸引旅客的注意力。”（列车员）

“列车上原则上不允许在列车任何位置张贴除了‘旅客须知’和‘八荣八耻’以外的任何宣传海报，这次海报宣传是媒体公司钻了空子，不具有可持续性。……张贴在厕所也不允许的……宣传材料放在列车茶几上，或者车厢两端的报刊架上，这个是可以的。”（列车长）

“广播和视频适合在列车上宣传，但是广播和视频内容是铁路段（局）决定的，我说了不算。有的列车上没有视频……广播是都有的，报刊架每节车厢都有。”（列车长）

4.可促成列车宣传活动开展的因素：列车长认为列车广播和视频内容通常是由铁路段（局）决定的，列车长也没有权利改变，除非是紧急情况，她建议为了促进列车宣传活动的顺利开展，应该与铁路段（局）开展合作，而不是像此次活动与媒体公司合作。

讨 论

一、在列车上开展结核病健康教育的有利条件

在列车上大约2／3的旅客暴露于海报和（或）广播宣传之中。这体现了列车由于其封闭性环境作为健康教育场所的优越性。根据调查时观察和对列车工作人员的访谈结果，列车具有较好的宣传设施，所有列车上都有广播，每节车厢都有报刊架，部分列车还有视频设施。旅客和列车工作人员对列车结核病健康教育活动的接受程度较高。此外，旅客也是优质传播资源，根据此次调查结果，约3／5的旅客年龄在20～39岁，这个年龄段的人群对家庭和社会的影响是关键的，通过提高他们的结核病防治知识水平，有利于向全社会广泛传播。

二、列车结核病健康教育活动效果

2006年全国公众结核病知信行调查结果提示，我国公众结核病知识知晓率为48.9%，仅15.4%的公众表示对周围结核病患者更加关心体贴［6]。根据此次调查结果旅客对结核病防治知识的总知晓率为52.4%，高于2006年全国公众的平均水平；41.9%的旅客对周围结核病患者表示更加关心体贴，比大众对结核病患者的态度更宽容。这可能是由于本次研究开展宣传活动的影响。但是本次研究没有开展基线调查，无法客观评价活动的真实效果，是本次研究的不足之处。

三、适宜在列车上开展的结核病健康教育方式

logistic回归分析结果提示与海报相比，广播广告是更好的健康教育方式。旅客对媒体的偏好排名前四位的依次是广播、电视、海报、报刊杂志。根据访谈结果，在列车上最容易受关注的健康教育方式是广播，可同时在报刊架放置相关刊物及通过列车视频开展宣传。根据对列车长的访谈结果，按列车相关规定不允许在车上任何位置张贴海报，提示以后在列车开展结核病健康教育时不宜采用海报。定性访谈结果提示绝大多数注意到海报的旅客并未仔细阅读海报的内容，部分听到结核病知识宣传广播的旅客因结核病宣传时间太短未能记住内容，可以解释为什么“同时看到海报和听到广播”组的结核病知识得高分的可能性还低于仅听到广播组。但本研究中是否注意到海报和广播均是基于旅客的报告，可能存在报告偏倚，是本次研究的局限性，同时也提示在以后的研究中要对评价方法加以改进，要选取更直接更客观的衡量方法。

宋佳荔等［7]对铁路列车旅客开展艾滋病健康教育干预效果评价的研究结果提示，广播、发放平面材料及开展参与式活动等3种方式均是有效的形式，其中发放材料效果最佳。列车旅客较多，要实现较高的材料覆盖率需要大量印制材料，花费较高的经费；广播是列车固有设施，只需向每列车提供一份含有结核病宣传内容的光盘或磁带，可以循环播放，可以低成本获得高覆盖。因此，在健康教育资源有限时，可优先采用广播的方式，辅以其他平面宣传材料。

调查结果提示旅客对广播广告的暴露率较低，不到1／3，可能是由于此次活动中广播的播放频次比较低，每天仅3次，而且播音广告的时间仅1min，短途乘客很容易错过广播。访谈中旅客也提及广播时间短，无法记住所宣传的内容。绝大多数接受访谈的旅客和列车员建议采用相声等寓教于乐的形式，这些结果提示应制作风格幽默的结核病广播节目，激发旅客的兴趣，广播节目中对于结核病防治核心信息要至少重复一次，同时提高播放的频次，以强化旅客对结核病关键信息的认知。

四、促成列车健康教育活动开展的因素

根据列车长和播音员的建议，广播和视频内容均由铁路段（局）决定，因此促进列车宣传活动开展的最重要因素是正确选择合作伙伴，要通过卫生行政部门与铁路段（局）开展合作，建立顺畅的合作机制，以保证活动的顺利和有效进行。

综上所述，在列车上开展结核病健康教育是可行的，但要选择正确的合作伙伴，应与铁路部门开展合作，并采用有效的方式；广播是在列车开展结核病健康教育时应优先采用的方式，可配以视频、报刊杂志等宣传方式，而不宜采用海报；要制作风格幽默的广播节目并增加节目播放频次，以提高广播宣传实效。本次研究结果也提示在开展大规模健康教育活动前开展可行性研究是非常必要的，根据研究结果制定最优策略，以避免不必要的资源浪费。

志谢 河南省疾病预防控制中心对本次研究的现场工作给予了大力支持

［1] 王黎霞，姜世闻，刘小秋，等.结核病防治工作进展.中国防痨杂志，2007，29 增刊：1－4.

［2] 王陇德.中国结核病控制现状及展望.中华结核和呼吸杂志，2006，29（8）：505－506.

［3] 戴县娇，卢倩文，欧阳燕芬，等.流动人口肺结核患者健康教育现状及效果评价.中国热带医学，5（4）：68.

［4] 李颖，汪洋，Tolhurst R，等.流动人口结核病知识需求和健康教育现况分析.现代预防医学，2006，33（4）：906－907.

［5] 李雪，姜世闻.我国流动人口结核病控制状况与对策.中国防痨杂志，2009，31（10）：561－563.

［6] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局.全国公众结核病防治知识信念行为调查报告.北京：中国协和医科大学出版社，2008：1－92.

［7] 宋佳荔，宋西南，庹联成，等.铁路列车旅客艾滋病健康教育干预效果评价.铁道劳动安全卫生与环保，2003，30（6）：270－273.