妊娠期急性脂肪肝17例临床分析

龙 丽，王玉珏，杨业洲

(四川省医学科学院·四川省人民医院妇产科，四川 成都 610072)

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是一种妊娠晚期罕见的并发症，也被称为急性肝脂肪变性(acute fatty metamorphosis)或急性肝黄色萎缩(acute yellow atrophy)，以黄疸、凝血功能障碍、肝脏脂肪变性及肝性脑病为特征［1，2］。最新报道AFLP发病率约为1/10000［3］。近年来随着对本病的进一步认识，早期诊断、及时治疗和终止妊娠，母儿预后已明显改善;但其发病凶险，母儿死亡率高，临床处理缺乏经验往往造成对该病估计不足。现将我院2003年1月至2012年12月收治的17例AFLP患者的临床资料进行分析，探讨其临床特点、诊治及母儿预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月至2012年12月由四川省人民医院妇产科出院诊断为 AFLP的患者共17例，其中初产妇14例(82.4%)，经产妇3例(17.6%);年龄19 ～ 36 岁［(23±4.5)岁］;发病孕周 32～41 周［(36.5±3.1)周］;分娩孕周 32 ～41 周［(37.1±3.8)周］;剖宫产 15 例(88.2%)，阴道分娩2例;胎儿男性12例，女性5例，其中双胎1例。

1.2 研究方法 回顾性分析17例AFLP患者的临床资料，总结症状、体征、实验室检查及治疗情况。

2 结果

2.1 临床表现及实验室检查结果 17例AFLP患者中有16例(94%)以消化道症状就诊;4例(23.5%)孕妇以胎儿窘迫或胎死宫内入院。13例外院肝肾功能异常而转入我院，其中11例在入院后24小时根据实验室结果和(或)分娩后出现腹水、尿少、难治性产后出血等表现确诊。另有4例入院时诊断妊娠期肝内胆汁淤积症或伴胎儿窘迫。17例中5例伴妊娠高血压综合征，4例伴妊娠期肝内胆汁淤积症。实验室检查主要表现为肝肾功能异常及凝血机制障碍，谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、血糖(Glu)、肾肌酐清除率(Cr)等指标检测值明显升高;而纤维蛋白原(Fib)及血小板等检测指标大多数患者表现为降低，见表1。

表1 17例AFLP患者入院时主要实验室检查结果

2.2 治疗与转归 17例患者均在我院分娩，其中1例入院时诊断为死胎，1例宫口近开全，采取阴道分娩+助产，其余15例行剖宫产分娩。10例发生产后出血;14例发生新生儿窒息。17例孕产妇存活15例，死亡2例(11.2%)，死因分别为多脏器功能衰竭、肝性脑病及DIC、脑出血。围产儿存活15例，胎死宫内1例(11.2%)。产后并发症:并发腹水15例(88.2%)、肝性脑病7 例(41.2%)、低血糖 8 例(47.1%)、产后出血10 例(58.8%)，出现多器官功能障碍综合症(MODS)2例(11.2%)，伤口裂开4例(23.5%)，伤口感染 1 例(5.9%)。

3 讨论

AFLP是妊娠期特发疾病，进展迅速，早期诊断并及时治疗对改善母胎预后至关重要。治疗应采取综合措施，在保肝、纠正水电解质紊乱、稳定内环境的基础上，加用止血、利尿、改善微循环等，适当给予输注白蛋白、新鲜血等支持疗法。迅速终止妊娠和给予最大限度的支持治疗是最主要的治疗措施［4，5］。

目前国内外学者一致认为，根据患者临床表现和异常的实验室指标，肝血清指标(阴性)，排除重度子痫前期、HELLP综合征即可作出AFLP的初步诊断［6，7］。对可疑或不典型患者可行肝穿刺活检。本组17例患者中16例(94%)较早出现消化道症状，这提示我们在工作中如果遇到类似症状的患者就诊，一定在疾病诊断的临床思维中，考虑到AFLP的可能;再结合患者既往病史及实验室检查肝酶及肌酐升高，凝血机制障碍及腹部超声检查异常声像图等结果，AFLP的诊断基本成立。我们认为对该病的早期诊断是影响其预后的最关键因素。

AFLP的综合治疗，防治MODS是其良好预后的重要保障。AFLP的病理生理变化可以用目前现有理论解释清楚，因此只要对其诊断及时准确，是可以做到针对性治疗并取得较好疗效的。由于多数患者出现严重肝肾功能衰竭、肝性脑病、DIC等并发症，所以在做出产科处理的同时，积极的综合治疗是抢救成功的关键。包括补充血容量，纠正低血糖、电解质紊乱及酸中毒，补充凝血因子，抗感染及纠正DIC，保肝治疗，肾上腺皮质激素保护肾小管等一系列对症处理。另外，可通过大剂量输入新鲜血浆和白蛋白减轻黄疸，改善预后，但肾功能衰竭时慎用白蛋白，可于腹腔留置橡胶引流管，以达到腹膜透析作用，有助于肝脏解毒，还可缓解腹胀等症状［8，9］，肝功能异常可以在产后治疗开始时即出现好转，并在1 周围回复至正常［10］。

AFLP患者应以何种方式终止妊娠目前国内外尚无统一结论。多数学者认为，虽然阴道分娩和剖宫产短期内均可加重心、肝、肾等脏器的负担，但阴道分娩的AFLP患者产后病情加重迅猛，在凝血功能障碍的基础上易发生产后宫缩乏力，引起难以控制的产后出血。病情严重时胎儿已处于宫内缺氧状态，耐受产道挤压能力下降，从而出现胎儿窘迫、死胎、死产等，使治疗处于被动，导致抢救失败。剖宫产虽不能完全预防产后出血，但较阴道分娩更为积极主动，可以减少肝功能进一步损伤，提高患者存活率［11］。有学者通过回顾性分析发现，AFLP患者阴道分娩时产妇及围产儿死亡率均明显高于剖宫产组［12，13］。阴道分娩只适用于宫颈条件成熟、胎儿较小、已临产、估计短期内能经阴道分娩者。手术麻醉选择硬膜外麻醉或局部麻醉，慎用全身麻醉，以免加重肝脏负担。对于出现凝血功能障碍者术前应输冰冻血浆、新鲜血液、血小板等，纠正凝血功能，术中在盆腔留置引流管以观察出血量，出血不止者经保守治疗无效时及时行子宫切除术。

综上所述，随着对AFLP的认识及重视程度加深，根据其临床表现及实验室检查应尽早做出临床诊断，一旦确诊或高度怀疑该病，应迅速终止妊娠并给予综合治疗，可以降低母胎死亡率，改善AFLP患者母胎结局。

［1］Zou M，Arentson EJ，Teegarden D，etal.Fructose consumption during pregnancy and lactation induces fatty liver and glucose intolerance in rats［J］.Nutr Res，2012，32(8):588-598.

［2］Dey M，Reema K.Acute Fatty liver of pregnancy［J］.N Am JMed Sci，2012，4(11):611-612.

［3］Homer L，Hebert T，Nousbaum JB.How to confirm acute fatty liver of pregnancy in case of emergency［J］.Gynecol Obstet Fertil，2009，37(3):246-251.

［4］李丽，王芳，张彦芳.妊娠急性脂肪肝24例临床分析［J］.现代妇产科进展，2010，19(5):380-381.

［5］Jin F，Cao M，Bai Y.Therapeutic effects of plasma exchange for the treatment of39 patients with acute fatty liver of pregnancy［J］.Discov Med，2012，13(72):369-373.

［6］马玉燕，郭艳艳.妊娠期急性脂肪肝的诊断与治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27(2):109-111.

［7］Lamireau D，Feghali H，Redonnet-Vernhet I.Acute fatty liver in pregnancy:revealing fetal fatty acid oxidation disorders［J］.Arch Pediatr，2012，19(3):277-281.

［8］黄亚珍，陈友国，彭根大.妊娠期急性脂肪肝20例临床分析［J］.实用妇产科杂志，2010，26(10):767-770.

［9］Yassin A，DenguezliW，Fessi A.Mild clinical presentation of acute Fatty liver in the second trimester of pregnancy［J］.Case Rep Obstet Gynecol，2011，40:2710.

［10］Keyser EA，Reed BG，Gonzalez-Brown V.Peripartum cardiomyopathy and acute fatty liver of pregnancy:one patient with two zebras［J］.Mil Med，2012，177(4):470-473.

［11］Riyami NA，Al-Harthy A，Zia F.Atypical case of acute Fatty liver of pregnancy［J］.Sultan Qaboos Univ Med J，2011，11(4):507-510.

［12］Castillo CG，Aguilar FA，Garcia B.Anesthesia for cesarean section in a woman with acute fatty liver of pregnancy［J］.Rev Esp Anestesiol Reanim，2011，58(9):591-592.

［13］Goel A，Ramakrishna B，Zachariah U.How accurate are the Swansea criteria to diagnose acute fatty liver of pregnancy in predicting hepatic microvesicular steatosis［J］.Gut，2011，60(1):138-139.