成人难治性破伤风的诊断与治疗分析

段劲峰，唐宇凤，张 芸

(四川省绵阳市中心医院神经内科，四川 绵阳 621000)

破伤风是伤口感染破伤风杆菌后产生的破伤风杆菌毒素所致的感染性疾病。本病的发生与人群的生活条件密切相关，故被称为是发展中国家疾病［1］。本病一旦误诊，死亡率极高。由于成人破伤风早期表现为头晕、乏力、烦躁、肌肉酸痛、张口受限等症状，典型表现为肌肉持续痉挛和神经自律性不稳定等，患者容易被急诊收入神经内科，因此，神经内科医师应该对本病的诊治有充分的了解。现分析2010年1月至2012年1月我科收治的5例成人难治性破伤风病历资料并报道如下，以提高大家对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5例患者中男4例，女1例;发病年龄20～62岁，平均46.2岁。其中3例为农民，1例为无业人员，1例为学生。感染部位:2例为甲沟炎，1例为锐器伤(竹签刺入手掌未取出)，1例为毒品成瘾者注射处感染，1例为小腿皮肤挫裂伤(打篮球时摔伤所致)。

1.2 研究方法 回顾性分析16例成人细菌性脑膜炎患者的临床资料。

2 结果

2.1 临床表现 5例患者的潜伏期最短48小时，最长7天。静脉注射毒品患者因四肢多处针眼伴溃破，故潜伏期不详。入院时症状:腰背痛2例，胸痛1例，高热伴抽搐1例，吞咽障碍1例。入院后查体发现所有患者均存在不同程度肌肉痉挛。所有患者经过血液学及影像学检查排除其它肌张力疾病，并按照陈灏珠主编的《实用内科学》诊断标准确诊为破伤风。入院后按照破伤风Ablett分级系统判断其疾病严重程度［1］，2例为Ⅱ级，1例为Ⅲ级，2例为Ⅳ级，结果见表1。

表1 5例破伤风患者的临床表现

2.2 治疗 ①伤口处理:开放伤口并彻底清创，使用用3%双氧水溶液冲洗，甲沟炎患者行拔甲术。②中和机体内游离毒素:破伤风抗毒血清(TAT)3万～9万U一次性静脉滴入，对皮试阳性患者予以人破伤风免疫球蛋白(TIG)3 000～6 000 U多部位一次性作深部肌肉注射。③抗感染:青霉素160万U静脉滴注，q6 h，针对性抗破伤风杆菌感染。④控制肌肉痉挛、止惊:避声、避光，每日肌肉注射地西泮4～6次，出现持续1分钟以上抽搐时静脉使用地西泮(每日用量不超过160 mg)。⑤支持治疗:静脉补液及静脉高营养治疗，维持水、电解质、酸碱平衡，补充能量所需，根据患者具体情况保护重要脏器功能，密切监测内环境。⑥气管切开及呼吸机治疗:对Ⅲ/Ⅳ级患者行气管切开，予以呼吸机辅助呼吸，同时加强气管护理。⑦麻醉剂及肌松剂治疗:对于地西泮无法控制的抽搐患者，在应用呼吸机的前提下，给予咪达唑仑静脉持续泵入，同时根据抽搐情况静脉泵入丙泊酚及维库溴胺，密切监测心率及血压，必要时给予升压药物维持血压于正常范围。

2.3 预后 5名患者经过48小时治疗后，症状无明显缓解，随后继续使用 TAT静脉治疗，对2例TAT皮试阳性的患者经过TAT脱敏治疗后再进行使用，用量3万U/d，连续使用3天，治疗中无过敏反应发生，同时进行伤口再次清创，对伤口处每天以双氧水深部冲洗，并对所有患者加用头孢三代抗肺部感染治疗，此后根据痰培养结果调整抗生素。治疗1周后有3例(Ablett分级Ⅱ级/Ⅲ级/Ⅳ级)症状明显改善，1例(Ablett分级Ⅱ级)张口受限及痉挛程度仍未改善，1例(Ablett分级Ⅳ级)吸毒人员经本人及家属强烈要求后自动出院，1天后死亡。对症状未改善者进行详细查体后发现患者有多处龋齿，局部牙龈肿胀有波动感，口腔异味明显，故加强口腔护理，请口腔科切开肿胀牙龈并引流，同时以双氧水每天清洗，加用甲硝唑治疗，并继续使用TAT治疗，2天后症状明显改善。存活4例治疗3周至1月后均痊愈出院。

3 讨论

破伤风的严重程度按照Ablett分级标准分为I～Ⅳ级:I级/轻度:轻～中度牙关紧闭，一般痉挛状态，无呼吸困难，无抽搐，无或轻微吞咽困难;Ⅱ级/中度:中度牙关紧闭，明显痉挛，轻－中度但短暂的抽搐，中度呼吸困难并呼吸频率＞30次/分，轻度吞咽困难;Ⅲ级/重度:严重牙关紧闭，全身性痉挛状态，反射性持续抽搐，呼吸频率＞40次/分，严重呼吸困难，严重吞咽困难，心动过速＞120次/分;Ⅳ级/非常严重:Ⅲ级并有强烈的自律性不稳定包括心血管系统，严重的高血压和心动过速与低血压和心动过缓，任何一种形式持续存在。Ⅲ/Ⅳ级为重症破伤风。据报道，重症破伤风患者的死亡率达到15% ～40%，但近年来国外的死亡率有所下降［1］。重症破伤风患者应尽早行气管切开术，指针包括:①重症病例，抽搐频繁，药物不易控制;②有窒息性抽搐或发绀者;③呼吸道分泌物不易吸出;④有呼吸衰竭征兆，⑤并发老年慢性支气管炎、肺气肿和肺部感染者［2］。重症破伤风应用常规的镇静、解痉方法效果不佳，而在气管切开及机械控制通气下应用麻醉方法往往可取得良好的治疗效果［3］。本组中的3例重症破伤风患者按照上述处理后，症状缓解不明显，而经过反复清创、联合使用头孢三代抗感染及连续使用后症状改善，提示:①对于患者深部伤口，一次清创可能难以彻底消除感染源，可能需要反复清创;②因重症破伤风患者有明显张口受限及咽喉肌痉挛，导致吞咽障碍及呛咳误吸，需要针对肺部吸入性感染联合使用抗革兰氏阴性菌为主的抗生素，不能单一使用青霉素抗感染;③TAT的半衰期较长，且对已经和神经结合的体内毒素无作用，因此临床上多为一次性使用;但在患者原发感染灶未有效控制，病原菌清除不理想的情况下，可延长TAT的疗程。④对于TAT皮试阳性的患者可使用破伤风免疫球蛋白进行治疗，但破伤风免疫球蛋白应一次性足量使用，避免多次给药［4］，因此在体内游离毒素仍未有效清除的情况下，可考虑进行TAT脱敏治疗后以TAT维持治疗。而1例Ablett分级Ⅱ级的患者规范治疗1周后仍无明显缓解，再次寻找病因时发现牙龈脓肿，清除病灶后治疗起效，提示某些患者可能存在一个以上的破伤风感染灶。

综上，破伤风患者因张口受限和吞咽困难，极易并发肺部感染，因此治疗破伤风感染的同时，需要积极控制肺部感染;对于难治性的破伤风患者，应警惕患者的感染灶是否得到有效清除，必要时应反复清创，并通过反复详尽的体格检查搜寻可能遗漏的感染灶。

［1］方军，邵永胜，张应天.成人重症破伤风的治疗进展［J］.临床外科杂志，2008，16(7):492-494.

［2］马骏，张玉英，孙成林.破伤风的诊治［J］.中国实用乡村医生杂志，2010，17(11):9-10.

［3］王延艳.应用麻醉方法抢救重型破伤风［J］.青岛医药卫生，2010，42(3):190.

［4］四川省人民医院感染管理办公室.外伤患者气性坏疽及破伤风防治预案［J］.实用医院临床杂志，2008，4(5):64.

［5］何庆，丛鲁红.破伤风免疫球蛋白在破伤风治疗中的应用［J］.中国生物制品学杂志，2007，20(5):391-392.