老年人重症急性胰腺炎继发感染的影响因素分析

方志煊，崔荣记，陈 雨，颜 斌，陈和平

(四川省医学科学院·四川省人民医院老年消化科，四川 成都 610072)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种常见的临床急腹症，其病情凶险，预后不良，治疗棘手，并发症多［1］。老年人由于年龄大，基础疾病多，免疫力差，临床表现不典型，病情凶险，故预后差，死亡率高。随着诊疗手段的提高，SAP早期死亡率已明显降低，而后期病死率仍高达20% ～30%，主要死亡原因是继发感染［2］。因此，探讨老年人SAP继发感染的临床特点对SAP患者诊疗具有重要的意义。现将我院2005～2009年收治的156例老年SAP(年龄≥65岁)患者的临床资料分析总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005～2009年我院共收治156例老年SAP患者，其中男68例，女88例，男女比约为1∶1.29，年龄65～94岁，中位发病年龄77岁。参照2006年中华医学会外科学分会胰腺外科学组《重症急性胰腺炎诊治指南》的诊断标准［3］进行诊断。入院后均给予禁食，留置胃管胃肠减压，纠正水和电解质紊乱，改善胰腺微循环，保护各个脏器功能，抗感染，抑酸，抑制胰腺分泌，肠外营养等支持治疗。对于继发感染者，若患者病情稳定，则在严密的临床动态观察下进行非手术治疗，包括通过CT或B超引导下经皮穿刺引流等微创方式治疗，若患者临床表现提示病情加重或脏器功能恶化，则及时施予外科手术干预。

1.2 方法 继发感染判断标准:若患者体温≥38℃、白细胞计数≥20×109/L，则行增强CT或在B超引导下行细针穿刺术(fine needle aspiration，FNA)，判断胰腺坏死范围及胰外侵犯是否已有感染。如合并下述情况之一者均可判定为坏死感染:①腹膜刺激征范围≥2个象限;②CT检查发现气泡征;③FNA抽吸物涂片找到细菌［4］。按照此标准，将156例患者分为继发感染组和无感染组，继发感染组38例，男女比约为1∶1.38;无感染组118例，男女比约为1∶1.27。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

1.3 统计学方法 所有结果均采用SPSS 16.0软件进行统计学处理。计数资料比较采用χ2检验。计量资料呈正态分布采用t检验，非正态分布采用t'检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。采用多变量Logistic回归法分析SAP继发感染的独立危险因素。

2 结果

2.1 两组平均住院时间与病死率比较 继发感染组住院时间(26.12±8.18)天，死亡18例，病死率47.37%;无感染患者住院时间(18.23±10.51)天，死亡13例，病死率11.02%。感染组住院时间和病死率均高于无感染组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者平均住院时间与病死率比较

2.2 临床多参数的比较 对感染组与无感染组相关临床参数进行单因素分析的结果表明，APACHEⅡ评分、Ranson评分、CTBalthazar分级、多器官功能衰竭、入院时WBC计数可能是SAP继发感染的影响因素，见表3。将上述5个变量作为多变量 Logisitic模型的候选变量，进行多因素的逐步筛选，结果显示多器官功能衰竭(OR=5.17，95%CI 1.22～25.68，P ＜ 0.05)、入院时 WBC 计数(OR=6.72，95%CI 9.71～38.67，P＜0.05)是 SAP继发感染的独立影响因素。

3 讨论

老年人SAP临床表现不典型，易被早期忽视，且病情多危重，易出现继发感染，病死率高。本组156例老年 SAP继发感染 38例，继发感染率24.36%，死于继发感染后18例，病死率47.37%，与同期国外报道的40%相近［5］。感染是SAP常见的并发症，是引起死亡的重要危险因素，坏死胰腺继发感染使SAP预后更差，并使死亡率增加3倍［6］。继发感染可刺激体内单核巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞等产生和释放大量细胞介质和细胞因子，而这些介质进入血液循环系统后进一步激活炎性细胞，释放出更多的炎性介质，导致全身炎症不断加剧，形成全身炎性反应综合征(SIRS)，导致休克、内环境紊乱、细胞凋亡、免疫功能受损、多器官功能衰竭。

表3 两组多参数的比较

老年人SAP一旦继发细菌感染，不仅导致患者病情加重，而且使病人住院费用明显增加，住院时间延长，病死率增高。因此寻找预测SAP患者可能继发感染的敏感指标具有积极重要的意义。本研究发现多器官功能衰竭、入院时WBC计数5个变量与SAP继发感染相关，多变量Lo-gisitic回归分析显示多器官功能衰竭、入院时WBC计数方面是SAP继发感染的独立危险因素。因此，在临床上，我们要对SAP进行早期诊断，早期治疗，防止发生多器官功能衰竭，这对降低感染率及病死率具有很重要的意义。白细胞是一类具有吞噬功能的细胞，可以看作是人体防御系统的重要防线，当发生继发感染时，白细胞会吞噬入侵人体的细菌。而且这种细菌性感染程度往往与白细胞数量升高成正比。新近的研究表明，在SAP的发生过程中，白细胞过度激活常引发细胞因子的连锁反应(瀑布反应)。在SAP继发感染过程中，一些白细胞聚集在肺微循环，随着病情的发展，白细胞迁移至肺间质，内皮通透性增加，导致肺组织充血、水肿，小气道萎陷，肺顺应性下降及呼吸衰竭，临床表现为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。本研究发现，入院时WBC计数是SAP继发感染的独立危险因素，这表明白细胞数目可以作为继发感染的一个预测指标，对临床的诊断及治疗方面有很重要的意义。

临床上通常使用APACHEⅡ评分、Ranson评分和CT Balthazar分级来判定SAP严重程度，也有学者将其作为继发感染的预测指标［8，9］。本研究单因素分析显示继发感染组APACHEⅡ评分、Ranson评分和CT Balthazar分级高于无感染组，但是多因素分析却显示它们是 SAP继发感染的非独立影响因素，这可能与这三个评分系统仅反映评分瞬时状态有关。胰腺及胰周形态学的变化受综合治疗的多种因素影响，也需动态观察、比较方有价值。

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