10例肝包虫病的超声误诊分析与鉴别诊断

李银侠，郭 佳

(第二军医大学附属东方肝胆外科医院，上海 200438)

肝包虫病又称棘球蚴病，是人感染棘球绦虫的幼虫所致的慢性寄生虫病。本病呈全球性分布，主要流行于畜牧地区，为一种人畜共患性寄生虫病。人作为中间宿主，主要是食用了被虫卵污染的食物或者水，在消化过程中于肠道内幼虫破卵而出，穿过肠道固有层，到达血管或者淋巴管，运输到肝脏、肺或者其他器官，其中以肝脏发病较为多见，约占70%[1]。随着诊断技术与方法的不断改进，大部分的肝包虫病已能够做出明确的诊断，而超声检查在肝包虫病灶的检出方面灵敏度较高，但是对肝包虫病的诊断特异度还有待提高[2]。有文献报道肝包虫病25%表现为非典型的病灶[3]，与其他肝占位性病变鉴别诊断较困难。本文就来我院就诊术前未明确诊断但术后经病理证实的10例肝包虫病患者的超声声像图资料进行回顾性分析，为提高超声对不典型肝包虫病的诊断积累一定的经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年8月至2012年4月在我院行根治性手术治疗，经病理证实的肝包虫病10例，男4例，女6例，年龄23～48岁。其中5例超声表现为实性占位，2例囊实性占位，3例囊性占位;血液学检查2例有乙肝病史，1例胆红素稍高，其余7例肝功能均在正常范围内，甲胎蛋白、癌胚抗原、CA-19-9等肿瘤指标均无异常。

1.2 超声检查 采用 HITACHI、GE-730、SEQUIA等彩色超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。超声检查按照上海市质控要求标准八切面依次扫查，以防漏诊。当发现占位性病变时，详细记录病变的位置、大小、内部回声及边界情况;应用彩色多普勒，观察肝脏占位性病变内及周边是否有彩色血流信号，记录血流频谱情况及流速。

1.3 手术方法 10例患者均在全麻+硬膜外麻醉下行包虫病灶所在肝叶段切除术，术中所见除2例有肝硬化表现外，其余患者肝脏质地好，病灶完整切除后送病理，手术过程顺利，所有病例均未有出血、包虫病灶破坏等术中并发症发生。

2 结果

10例肝包虫病的超声声像图表现见图1～图3，误诊结果见表1。术后病理标本均证实为肝包虫病。除1例处于肝包虫病的活动期外，其余9例处于非活动期。

表1 10例肝包虫病的超声声像图表现与误诊结果

3 讨论

3.1 肝包虫病的临床诊断现状 肝虫病患者一般具有长期的牧区生活史或者狗羊等动物接触史，因包虫幼虫在肝脏最初感染的几年内生长缓慢，患者通常无明显的临床症状，部分患者可有过敏症状或者肝区偶感不适，随着包虫病灶的逐渐长大，可能会压迫周围血管或者破坏胆管，患者才会出现腹部不适、疼痛或者黄疸等较为明显的临床症状[4]。由于肝包虫病的临床表现与其他肝占位性病变并无特异性，单纯依靠症状不能确诊，需结合免疫学及影像学等辅助检查手段综合考虑。免疫学检查以包虫液皮内实验及补体结合实验阳性作为判断指标之一，但是若虫体已死或者囊肿被破坏，其诊断价值不高[5]。影像学检查以CT及超声检查为主，CT可避开腹腔气体及骨骼的影响，使图像更为清晰、明确，但是缺乏超声诊断的实时多切面扫查的优势，因此超声已成为肝包虫的首选检查方法[6]。世界卫生组织根据囊性包虫病在肝脏的自然病程将肝包虫病的超声表现分为三个阶段，即活动期、过渡期及非活动期[7]。活动期处于发育阶段，典型超声表现为：单发囊肿型，内可见点状强回声，为包虫砂，又称为“飘雪征”;多发囊肿或者子囊孙囊型，母囊内可见多个大小不等的小囊，形成“玫瑰花结征”或者“蜂房征”。过渡期为包虫囊开始变性，但是依然有活的原头节，超声表现为：内囊破裂型，囊壁漂浮在囊液中，表现为“飘带征”或者“水中百合花征”;囊实混合型，单囊形态改变，实性回声区与无回声区共存，合并感染时，液性暗区内密度增高，可见点状，团状或絮状回声。非活动期囊发生变性，几乎不可能继续发育，无子囊存在，超声表现为：实性改变型，变性的囊显示高回声、低回声或者杂乱回声，类似“羊毛球状”;钙化型显示为弧形或锥形的的强回声，后方伴声影。根据患者的生活史，结合症状及相应的免疫学和超声检查，肝包虫病的诊断并不十分困难。

3.2 误诊分析 本组发生误诊的10例肝包虫病患者均无疫区接触史，他们分别来自江苏、浙江、安徽、上海等大中城市，也无长期的狗羊等动物接触史。其中6例无任何临床症状，为体检时发现占位性病变;1例常规血液检查总胆红素稍高，进而行超声检查发现肝脏病变;另外2例有腹部胀痛不适，偶感恶心行超声检查发现;1例误诊为肝囊肿的患者，初次超声检查为肝单发小囊肿，以后定期门诊复查B超，发现囊肿增大速度较快，不符合肝囊肿的自然病程，遂决定行囊性占位切除术。10例患者均是超声发现肝脏占位性病变，但是因无上述典型肝包虫病超声声像图表现，其他辅助检查也未有肝包虫病的支持诊断依据，因此出现了误诊。

3.3 鉴别诊断 本组10例肝包虫病患者最后均由病理确诊。回顾其超声图像与手术切除标本及病理诊断后不难发现，1例误诊为肝囊肿的患者其病变处于肝包虫病活动期，其余患者均处于非活动期即包虫病的死亡期，呈实性或者囊实性改变。当肝包虫病灶实变时，超声的鉴别诊断就变得的更加困难，观察病灶内是否有子囊痕迹或者囊壁有无钙化对实性肝包虫病灶的检出有一定的帮助[8]，此时应考虑与肝脏其他良恶性病变进行鉴别。首先与肝脏畸胎瘤的鉴别诊断，肝脏畸胎瘤为肝脏罕见疾病，超声图像报道较少，成熟畸胎瘤有类实质型、类囊肿型、混合型等，只要超声检查发现瘤体内含有骨骼、毛发等即可，类实质型可表现为边界清晰，周边呈强回声环，内可见点片状强回声[9]，彩色血流显示瘤体内无明显血流信号，周边可见少许血流信号。本组2例患者因其肿瘤周边有强回声光环，内分布有条索状强回声，怀疑为骨骼组织，因此误诊为畸胎瘤，此与肝包虫病实变伴囊壁钙化较难区分，只能首选手术治疗，靠病理诊断确定;其次与肝脏少见病囊腺瘤相鉴别，囊腺瘤超声表现为境界清楚的多房囊性肿块，肿块与胆管关系密切但无相通，囊内分隔带厚薄不均匀、分布不规则，部分分隔带上可见乳头状突起和微钙化，过渡期及非活动期肝包虫病也有类似的二维超声表现;但是肝包虫病囊实性与实性病灶同时存在并不多见，诊断时考虑囊腺瘤可能性大，鉴别要点为囊腺瘤彩色多普勒超声显示分隔带内可见小血管走行[10]，仔细多切面多方法检查，可有助于诊断;肝腺瘤多见于青年人，长期服用避孕药的妇女易诱发此病，超声表现无特异性，一般为单发实性占位，常位于肝包膜下，有完整包膜，与周边分界清晰，内部呈不均匀的低回声，分为缺血供型与多血供型，超声造影检查与其他肝脏恶性肿瘤血供情况无太大差别[11]，超声检查无法明确鉴别出肝包虫病，大部分仍靠手术病理结果确诊;肝癌的超声表现为小肝癌呈低回声或等回声，随着瘤体增大，高回声型比例增高，内部回声不均匀，有镶嵌声像，周边可见声晕，彩色多普勒瘤内可见短细条彩色血流信号，见动脉频谱，阻力指数较高[12]。误诊为肝癌的2例肝包虫病患者术前超声检查有肝硬化表现且有乙肝病史，病灶边界不清晰，内部呈低回声，超声诊断考虑为肝癌，因肝包虫病灶内血供不明显，若超声检查时充分利用彩色多普勒技术，仔细观察病灶内部血供及频谱情况，此类误诊应当可以避免。肝囊肿伴感染的超声表现与肝包虫病伴感染并无特殊差异，出现误诊与术前穿刺活检有关，2例患者均穿刺抽出了脓性液体，送病理未发现异常虫体结构及其他异性细胞，即以肝囊肿伴感染收治入院。

综上所述，10例肝包虫病灶的误诊与多因素有关，除了超声图像表现不典型致使发生误诊外，其病史、接触史及术前的相关检查未有明确的肝包虫特征也是临床发生误诊的主要原因，同时，与我院超声科医师缺乏疫区肝包虫病的诊断经验，接触此类病种较少也有一定的关系。通过本组10例肝包虫病的误诊分析，总结出在行超声检查及诊断时，遇到以上超声声像图表现时，除了考虑少见病外，也应将肝包虫病加入鉴别诊断的行列，通过细致的检查分析，可有利于提高诊断的准确率。

近年来，随着超声造影[13]等诊断技术的不断进步及超声引导下经腹经肝穿刺治疗[14]肝包虫病方法的改进，若诊断明确，根治性手术切除将不再是治疗肝包虫病的首选方法，部分肝包虫病患者可选择创伤小、花费低、疗效好的治疗方案。因此，只有不断的总结经验，提高对肝包虫病的诊断水平，才能适应未来超声的发展方向。

[1]Grosso G，Gruttadauria S，Biondi A，etal.Worldwide epidemiology of liver hydatidosis including the Mediterranean area[J].World JGastroenterol，2012，18(13):1425-1437.

[2]Tao S，Qin Z，Haitao L，etal.Evaluation of color Doppler ultrasonography in diagnosing hepatic alveolar echinococcosis[J].Ultrasound Med Biol，2012，38(2):183-189.

[3]Bresson-Hadni S，Delabrousse E，Grenouillet F，etal.Alveolar echinococcosis:how to confirm the diagnosis[J].Bull Acad Natl Med，2008，192(6):1141-1149.

[4]Nunnari G，Pinzone MR，Gruttadauria S，etal.Hepatic echinococcosis:clinical and therapeutic aspects[J].World J Gastroenterol，2012，18(13):1448-1458.

[5]李群英，闫建文，郭建兵，等.西藏肝包虫病47例报告[J].临床肝胆病杂志，2011，27(7):756-757.

[6]张梅玉，姜静，马春艳，等.四种影像学方法诊断肝包虫病的对比分析[J].中华现代影像学杂志，2005，2(7):653-654.

[7]WHO InformalWorking Group.International classi?cation of ultrasound images in cystic echinococcosis for application in clinical and field epidemiological settings[J].Acta Tropica，2003，85:253-261.

[8]Marrone G，Crino F，Caruso S，etal.Multidisciplinary imaging of liver hydatidosis[J].World JGastroenterol，2012，18(13):1438-1447.

[9]廖富明，陆世庭，徐旭军.肝脏良性畸胎瘤一例[J].中华放射学杂志，1996，30(11):731.

[10]许翔，陈玲，叶真.肝内胆管性囊腺瘤的超声诊断[J].中华超声影像学杂志，2009，18(6):496-498.

[11]陈世睎，李麟荪.少见肝肿瘤的超声造影表现[J].临床医学影像杂志，1998，9(2):85-86.

[12]贾译清.临床超声鉴别诊断学[M].第2版.江苏科学技术出版社，2007:463-466.

[13]Tao S，Qin Z，Hao W，etal.Usefulness of gray-scale contrast-enhanced ultrasonography(SonoVue?)in diagnosing hepatic alveolar echinococcosis[J].Ultrasound Med Biol，2011，37(7):1024-1028.

[14]Yasawy MI，Mohammed AE，Bassam S，etal.Percutaneous aspiration and drainage with adjuvantmedical therapy for treatment of hepatic hydatid cysts[J].World JGastroenterol，2011，17(5):646-650.