妊娠期肝内胆汁淤积症早期诊治的临床意义

陈 徐

(四川省崇州市人民医院产科，四川 崇州 611230)

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregancy，ICP)是妊娠中晚期特有的并发症，临床以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高[1]，是引起早产、胎儿窘迫、死胎、死产的主要原因之一，也是增加产科纠纷的原因之一。我院2010年9月至2011年9月收治ICP 179例，现对临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年9月26日至2011年9月25日在本院分娩符合ICP诊断标准[1]的孕妇179例，年龄19～41岁，平均25岁;孕周32～40周，平均年龄37周;早产36例，占20%。本年内ICP引起纠纷2例，占年内产科医疗纠纷(6例)的33.3%。

1.2 方法 依据孕中晚期是否常规检查血清胆汁酸将179例ICP孕妇分为两组。A组42例(占23.5%)为孕中晚期将血清胆汁酸作为常规检查项目，B组137例(占76.5%)为出现ICP症状体征时才作相关检查。两组年龄、产次、经产史、剖宫产史、体重指数等差异无统计学意义(P＜0.05)。

1.3 观察项目 依据参考文献[2]并结合我院检测指标，拟定重度ICP诊断标准为：除临床以皮肤瘙痒严重或伴其他症状外，还应具备以下任何一项：①血清总胆汁酸≥40μmol/L，②总胆红素≥21μmol/L，直接胆红素≥6μmol/L，③谷丙转氨酶≥200 U/L，谷草转氨酶≥200 U/L。不符合上述条件的均判为轻度ICP。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0统计学软件处理，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕期保健情况 179例孕妇中将血清胆汁酸在孕期保健中作为常规检查项目之一而早期诊断为ICP的仅有42例，其余137例均为有ICP症状体征后才发现ICP。36例重度ICP均在未作胆汁酸常规检查的B组中。A组中血清胆汁酸增高先于皮肤瘙痒及血清转氨酶增高者38例(90.5%)，其余不符合条件的4例(9.5%)。

2.2 羊水污染及新生儿窒息等情况 A组羊水污染、早产、重度ICP和新生儿窒息率明显低于B组，差异有统计学意义(P＜0.01，P＜0.05)，见表1。

表1 两组分度、早产、羊水污染、新生儿窒息比较 [n(%)]

2.3 围生儿死亡情况 2例ICP围生儿死亡均为死胎及重度ICP，均在B组中。1例孕37+5周，不规则腰腹胀痛9小时，彩超发现死胎1小时入院，TBA 62 μmol/L，AST 215.4 U/L，AST 174 U/L，入院前 2天出现皮肤瘙痒，未予治疗，具体胎动减少或消失时间不详，一直在乡卫生院孕期保健。另一例孕34周，皮肤瘙痒10天入院，TBA 68μmol/L，AST及ALT均正常，予以丁二磺酸腺苷蛋氨酸(思美泰)治疗，34+4周出现宫缩予以硫酸镁治疗后缓解，每日作胎监均正常，35+2周复查TBA 39.5μmol/L，AST及ALT均正常，准备手术终止妊娠，常规听胎心时发现胎心慢，在急诊手术准备过程中胎心消失。

3 讨论

ICP目前病因不详，是否为环境因素影响和母儿间因同种移植而发生的病理改变，有待进一步研究证实。分娩是人类繁衍的自然生理过程，多数应属正常。但是现代医学对某些特殊情况在产前还无法做出预测及明确的诊断，家属或孕产妇对妊娠合并症和并发症的严重性缺乏认知，对正常医疗的不良后果不了解，认为孕妇是健康群体，涉及到母婴两条生命，不同于其他疾病患者，所以出现问题后往往认为不是疾病所致，一旦发生不理想或不尽人意的情况，则容易引发医疗纠纷。ICP则是易发生产科纠纷的并发症之一。

ICP是妊娠特发的一种疾病，主要危害表现在围生儿。英国近年研究证明，不明原因的死胎、死产中，有半数由ICP引起，我院占40%，与报道一致。国内外许多学者研究均认为ICP孕妇血清胆汁酸增高先于皮肤瘙痒症状的出现及血清转氨酶的增高，本研究A组中证实了这一点(占90.5%);ICP的胎儿可于临产前突然死于宫内，且无法预测。不同的研究发现：胆汁可能损害细胞器，导致多核细胞的生理功能失常，从而影响了胎盘的合成和转运功能[3];高浓度胆汁酸过度表达导致合包体滋养层编程性细胞坏死[4];多元分析表明，尽管孕龄低是新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)最重要的危险因子，但胆汁酸使磷脂酶A2减少，从而使肺泡表面活性剂缺失，导致NRDS的发生此可被支气管肺泡灌洗研究证实[5];在体液免疫、免疫细胞及其亚型、细胞因子及细胞因子受体、基因多态性与脱变等各个水平ICP患者均存在免疫失衡[6～8]。诸多研究说明ICP病因尚不明确时，应多角度看待和多元化分析ICP，尽量早诊断早治疗，从而减轻ICP患者的病情及降低死胎、早产儿、新生儿窒息等异常情况的发生，本研究中两组差异有统计学意义(P＜0.01或P＜0.05)，进一步证实了这一点。确诊ICP后，进行分度诊断及处理，选择恰当的分娩时机和方式可降低围产儿发病率、死亡率及治疗性早产发生[9]。

产科纠纷是医疗纠纷范畴中的一种。ICP是产科中易引起医疗纠纷的并发症之一，ICP患者如在出现相关症状、体征前未作血清胆汁酸检查，此时可能胎监反应正常，产科B超无异常及孕妇感胎动良好，早期未诊断，在出现相关症状体征后才进一步诊治时，可能出现更重的围生儿一系列并发症，患者及其家属可能认为一直作孕期检查“均正常”，对“突然”出现的死胎、早产、新生儿等异常情况造成的家属精神伤害、经济损失、新生儿的一系列并发症等不理解，当与其期望值相差较远时就易发生医疗纠纷。故不但孕中晚期保健重要，而且入院时医患沟通更为重要。医患沟通是患者“看”得到，“听”得到，“感受”得到的医疗服务，通过沟通患者更加尊重、理解、信任医务人员，医患关系会更加和谐，医患纠纷会进一步减少。医患沟通从广义上讲也属于治疗的一部分，是从患者及其家属心里上进一步治疗，使其对ICP有一个认识、理解、接受过程。

因此，ICP作为本地妊娠期高发并发症，严重威胁围生儿，增加了产科医疗纠纷的发生。应在政府支持、医院主导的情况下进一步加强孕期保健管理，在本地区把ICP相关检查项目作为孕中晚期常规孕期保健项目，对早诊断、早治疗ICP非常有必要，从而减少围生儿发病率及死亡率，达到提高产科质量、减少产科医疗纠纷的目的。

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[2]中华医学会妇产科分会产科组.妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南[J].中华妇产科杂志，2011，46(5):391-395.

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[9]高岚.不同临床分度妊娠期肝内胆汁淤积症对围产儿结局及分娩方式的影响[J].实用医院临床杂志，2011，8(2):147-149.