下肢闭合性骨折合并主要血管损伤的修复分析

王远平，陈文辉

(玉环县人民医院，浙江 玉环 317600)

下肢骨折是临床常见骨折的一种，其严重影响着患者的生活质量[1]。下肢闭合性骨折引起的血管损伤多是挫裂伤，症状不明显，容易被漏诊，须给予高度重视[2]。我科室对2004年1月到2012年12月收治的46下肢闭合性骨折合并主要血管损伤患者进行修复治疗，取得了良好效果，现报告如下。

一、资料与方法

1.临床资料。2004年1月到2012年12月在我科室接受治疗的46下肢闭合性骨折合并主要血管损伤患者，其中男32例，女14例，年龄18-49岁，平均年龄(34.5±6.8)岁。46例中车祸伤29例，砸伤17例。胫骨平台及上段骨折27例，股骨上段骨折7例，中下段骨折6例，踝骨骨折4例，其中有6例患者同时胫骨和股骨骨折，5例患者合并颅脑损伤。动脉内膜广泛损伤32例，股动脉破裂6例，腘动静脉断裂8例。损伤程度:血栓形成18例，完全断裂16例，不完全断裂12例。损伤后来诊时间6h以内14例，7-9h 20例，10h以上者12例，平均时间为10.1h。

2.治疗方法。46例患者中13例行带锁髓内钉固定，19例钢板螺丝钉固定，9例外固定架固定，5例克氏针固定。血管损伤16性端端吻合术，12例行修补术，18例行血管移植术，其中5例人造血管移植，13例大隐静脉移植。患者伴静脉修复的32例，损伤神经吻合的17例。

二、结 果

46例患者中有1例因继发感染性休克死亡，5例下肢坏死截肢。对其余病例做6个月-2.5年随访，4例发生骨不连，行二期植骨后愈合，3例发生下肢体缺血性痉挛，其余病例下肢功能恢复良好。详见附表。

三、讨 论

脉搏消失、瘫痪、感觉异常、苍白、疼痛等是肢体缺血的典型特征，也是诊断血管损伤的主要依据。对于闭合性骨折合并主要血管损伤的诊断，有的医生往往只注重骨折而遗漏血管损伤的检查[3]。这类血管损伤多累及血管内膜，早期往往仍有血液运输，并存在肢端静脉搏动，但之后往往会形成血栓，导致肢体换死[4]。如果骨折患者机体持续肿胀加剧，带有广泛的皮下瘀斑，皮温低于健侧，肢体麻木，彩超显示血液流动缓慢或者中断，远端搏动减弱或无波动，此时高度怀疑为血管损伤，应即可做手术探查。研究报道，损伤8h内进行修复的成功率达到89%，而过了8h，成功率明显减低[5]。本组病例中，有5例患者血栓形成，导致下肢坏死而截肢，构成比为10.87%。

附表 46例下肢闭合性骨折合并主要血管损伤的修复效果

下肢闭合性骨折合并主要血管损伤多表现为不全离断和栓塞性损伤，血管内膜破坏的较为严重，因此，在清创时应彻底切除坏死组织。另外，肢体主要血管损伤后，常出现组织缺氧，血氧循环障碍、肿胀等，造成筋膜间室压力增高，此类症状在伴有骨折脱位的闭合性损伤中尤为常见，如果得不到合适的处理，会严重影响到手术效果。因此，常常采用筋膜室切开数作为处理四肢血管损伤的主要辅助治疗手段。对于缺血在8h以上的患者，首先行筋膜室切开，通过侧肢循环，以改善肢体血运，减轻肢体坏死。

血管损伤的修复方案应根据血管损伤的不同程度来确定，例如缺损在2cm以上的患者应采用自体静脉移植。再者动静脉修复后，也应注意伴行静脉的修复。骨架的重建也是整个修复过程的重要环节，应尽量采用创伤小、快捷、操作简单、骨折稳定的方式做骨折固定。髓内钉与外固定架具有操作简便，稳定性高等优点，可以作为优先考虑的方式[6]。

总之，下肢闭合性骨折合并主要血管损伤，伤情严重，致残率高，并发症多，须尽早发现，并根据血管损伤的具体情况采用不同的修复方式进行治疗，以降低其致残率，保证患者生活质量。

[1]庄桂炉，郭文键，刘 克，等.下肢骨折合并血管损伤的治疗体会[J].汕头大学医学院学报，2002，15(2):92.

[2]王 斌，王鹏飞，杨焕友，等.外固定架在膝及小腿血管损伤修复中的应用[J].中华骨科杂志，2012，32(3):229-234.

[3]王静砉，张 欣.合并血管损伤的外伤性胫腓骨骨折诊治体会[J].山西医药杂志，2012，41(9):929-931.

[4]曹录民，华 俊，杨 侃，等.四肢骨折脱位伴周围血管损伤的早期诊治[J].海南医学，2011，22(22):79-80.

[5]解先宽，李 杭，郑 强，等.膝关节周围骨折、脱位伴血管损伤的诊疗分析[J].中华外科杂志，2009，47(23):1794-1797.

[6]张保中，常 晓.肱骨干骨折内固定器械的选择[J].中华创伤杂志，2010，26(9):777-779.