案例教学法在肿瘤内科临床轮转医师教学中的应用与分析

李 琴，车娟娟，李卉惠，闫 涵，曹邦伟

(首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100053)

近二十年来，恶性肿瘤已居中国死亡病因中的首位，成为危害人民健康和生命的主要疾病。随着肿瘤发病率的升高，肿瘤学发展日新月异，但肿瘤学教学内容处于相对滞后状态。大部分医学院校课程体系无专门肿瘤学课程，各脏器肿瘤均在相应的学科中讲授，造成内容分散，基础与临床联系不密切，缺乏系统性和整体性等。因此，肿瘤专业如何适应21世纪医学教育体系的要求，如何让医学生更全面、系统、深入掌握每一个肿瘤病种，都是摆在我们面前迫切需要解决的问题。以案例为基础的教学模式(Case-Based Learning，CBL)与传统教学模式(Lecture-Based Learning，LBL)不同，它是在教师的引导下，根据教学目标和课程内容的需要，以临床典型案例为基本教学素材，将学生引入特定情境中，师生通过对特定案例的学习分析与讨论，引导学生理解和掌握理论知识，激发和培养学生创新、多维性解决问题的能力。本文旨在对CBL在我院肿瘤内科临床轮转医师教学中的效果进行分析和评价。

一、资料与方法

1.研究对象。选取首都医科大学附属北京友谊医院肿瘤内科2010年10月至2012年10月轮转医师共计162名，其中男生82名，女生80名，均为2个月轮转时间。所有轮转医师以1:1被随机分配至LBL组与CBL组。轮转医师进入肿瘤科后进行肿瘤基础知识测试，两组成绩无统计学差异，P＞0.05。两组采用同一统编教材、同一带教教师。

2.典型病例资料的选择。病例入选主要参照以下标准:(1)尽量选自本科室典型临床实例。按照教学大纲规定的内容选择临床常见肿瘤、多发肿瘤，如肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、食管癌共六个病种。(2)为使肿瘤症状、体征具有完整性和立体感，在观察临床典型病例的同时，尽可能收集同一肿瘤的实验室、影像学等经典辅助资料、图片，甚至是视频材料。

3.教学过程。(1)布置案例:提前2天把科内典型案例布置给CBL组医师，让其认真准备并查阅相关资料。要求CBL组医师掌握案例中涉及的流行病学、症状、体征、辅助检查、病理分型、诊断及治疗原则。(2)案例讨论:可以从讨论一个临床问题开始或从陈述一个病例开始。先由一名轮转医师接诊一个标准化病人，一旦遇到问题教师或其他医可以叫停，小组其他医师可以提供帮助，带教教师全程参与指导、听课、讨论、适时作出引导。对每一问题的阐述要紧扣肿瘤内科学教学大纲的要求内容。讨论结束后，带教教师进行案例点评、分析、总结。病例讨论时要充分调动轮转医师的积极性与创造性，倡导辩论、批评和争论。教师在整个病例讨论中要善于引导，把主角让给学生，充分发挥配角作用，对发言予以提示、发问。讨论的课堂气氛力求越活跃越好，教师应积极鼓励每个轮转医师都参与思考发言，并尽量引导他们拓展思维，进行争论，以促进轮转医师对问题的认识和对知识的理解。LBL仅需带教老师对典型案例按传统教学的方法讲解即可。

4.问卷调查。问卷调查内容:学习兴趣的激发程度、学习效率的提升程度、对重点内容的掌握程度、理论实践结合能力的提升程度、循证医学思维的提升程度、自学能力的提高程度。轮转结束时对所有轮转医师以无记名问卷方式进行调查，问卷回收率100%。对每一名医师最后接诊的典型病例进行相关知识的全面评价与考核。

5.统计分析。数据采用SPSS 16.0统计软件进行分析，成绩用均数±标准差表示，采用t检验进行两组数据的比较，P＞0.05为无统计学差异。

二、结 果

1.问卷调查。CBL对六项调查指标的提升均优于LBL，尤其在理论联系实际能力、自学能力的提高方面尤为明显。见表1。

2.两组医师病例考核成绩比较。轮转结束后，对每一名医师最后接诊的典型病例进行相关知识的全面评价与考核，结果表明两组成绩有显著性差异，P＜0.05。见表2。

表1 肿瘤科轮转医师对CBL及LBL的评价

表2 轮转医师出科成绩的比较

三、讨 论

肿瘤学的迅速发展与肿瘤学教学内容的相对滞后，对21世纪医学教育体系提出更高的要求，对教师提出很大的挑战。LBL长期以来一直是我国医学教育的主要模式。LBL以老师为模式的中心，课堂讲授为主要形式，强调学科知识的系统性和完整性，教学进展速度快，传授信息量大;然而，它忽视了学习能力的培养，极大地制约了学生运用理论来解决实际问题的能力，易与临床脱节，不利于医学生与医师模式的转换[1]。CBL是以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导的小组讨论式教学，能够理论联系实际，强化课堂与临床实际的沟通[2-3]。它可以为学生营造了一个轻松、主动的学习氛围，提高大家的学习兴趣;可以十分容易地获得来自其他学生和老师的信息;它还可锻炼学生多方面的能力，如查阅资料、归纳总结、综合理解、逻辑推理等[4]。CBL教学模式同时结合临床，有利于医学生临床思维的锻炼，有利于医师尽快实现从疾病到症状的教科书思维模式向症状到疾病的临床思维模式的转变，进而提高解决临床问题的能力。CBL摆脱了LBL从传统“教”的模式，向“导”的模式转变，通过学生对课前典型案例准备而增加了课堂对肿瘤知识的理解，这是CBL取得成功的关键。

选择典型肿瘤病例教学可以将肿瘤系统化诊治的全过程通过具体的案例展现出来，将病例—讨论—分析—总结的教学模式贯穿理论学习和临床实践过程，增加学生对肿瘤系统、深入的认识和理解。此次研究结果显示:CBL对每一项调查指标的正面影响均优于LBL。轮转结束后，两组成绩有显著性差异，CBL组明显优于LBL组。刚毕业的医师虽对每一种肿瘤病种理论知识有一定的了解，但他们尚未开展具体的临床工作，CBL将理论与实际紧密结合，对由医学生向医师的过度起到了很好的桥梁作用。因此，为了全面、系统、深入掌握复杂的肿瘤学，应在临床肿瘤学轮转医师带教中强调CBL的地位。

[1]肖 湘，贺 加，赵先英，等.几种常见的医学教学方法[J].西北医学教育，2007(4):612-614.

[2]丁培杰.CBL教学法在寄生虫学检验实训教学中的应用[J].中国高等医学教育，2012(3):119-120.

[3]陈继红，孙 洁，陆丽蓉，等.案例教学法在临床医学教学中的组织与实施[J].中国高等医学教育，2011(4):95-96.

[4]陈 鹏，李 斌，郭慧芳.以病案为导入的教学法在生化教学中的应用[J].医学教育探索，2009(3):242-243.