重度颅脑外伤并发创伤性脑梗死的相关危险因素分析

矫永庆，徐英辉，张 波，周传广，王 迅

(1.大连市第三人民医院 神经外科，辽宁大连 116033;2.大连医科大学附属第一医院神经外科，辽宁大连 116011)

重度颅脑外伤并发创伤性脑梗死的相关危险因素分析

矫永庆1，徐英辉2，张 波2，周传广1，王 迅1

(1.大连市第三人民医院 神经外科，辽宁大连 116033;2.大连医科大学附属第一医院神经外科，辽宁大连 116011)

目的 探讨重度颅脑外伤并发创伤性脑梗死(PTCI)的相关危险因素，为PTCI预防和治疗提供参考。方法 对206例重度颅脑外伤患者的临床资料进行回顾性分析，将患者分为PTCI组和非PTCI组，对可能造成PTCI的13项因素进行Logistic回归分析，筛选出并发PICI的相关危险因素。结果 单因素结果显示:低GCS评分、创伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)、脑疝、低收缩压和去骨瓣减压术在PTCI组显著高于非PTCI组(P＜0.05)。多因素Logistic逐步回归分析后得出:tSAH、低收缩压和脑疝是PTCI发生的危险因素(OR分别为3.661、3.843和1.259，P＜0.05)。结论 tSAH、低收缩压和脑疝是重度颅脑外伤并发PTCI的危险因素，对这些危险因素加以重点评估和合理控制对于防治PTCI的发生有重要的临床意义。

创伤性脑梗死;颅脑损伤;危险因素;Logistic回归分析

创伤性脑梗死(post-traumatic cerebral infarction，PTCI)是颅脑创伤的一种严重继发性损害，常使患者病情加重，死亡率高。Tian等［1］报道重度颅脑外伤患者并发PTCI的死亡率高达40.54%。而临床上对PTCI的治疗仍缺乏有效措施，因此认识和控制引起PTCI发病的重要危险因素，进行有效预防，减少PTCI发病有重要临床意义。重度颅脑外伤患者并发PTCI与哪些因素相关，国内外文献少有报道［1-2］。本研究对206例重度颅脑外伤患者的临床资料进行回顾性研究，通过单因素χ2检验和多因素Logistic回归分析，探讨并发PTCI的危险因素，为PTCI防治提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择大连市第三人民医院2007年1月—2012年6月收治的206例重度颅脑外伤患者，其中38例并发PTCI为PTCI组，而168例未并发PTCI为非PTCI组。全组患者男110例，女96例。年龄＜30岁50例;30～60岁113例;＞60岁43例。致伤原因:车祸致伤68例，跌伤46例，挤压伤30例，击打伤62例。伤后至入院1.5～24 h，平均(4.1±6)h。入院时首次GCS评分:3～5分91例，6～8分115例。单侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大25例，根据瞳孔变化，意识障碍进行性加重及CT检查中线结构移位超过10 mm综合判断，发生脑疝38例。入院持续24 h血糖≥11.1 mmol/L有94例，＜11.1 mmol/L有112例。入院后持续监测血压，其中平均收缩压＜90 mmHg有83例，≥90 mmHg有113例。

以下标准患者不在入选范围:(1)有高血压及心脏病史;(2)既往有脑梗死病史;(3)首次CT发现陈旧性脑梗死;(4)伤后GCS分＞8分;(5)伤后3 d内死亡。

1.2 影像学检查

所有患者入院后均行颅脑CT检查，伤后1周内至少复查3次颅脑CT，CT结果显示:单纯性脑挫裂伤54例，伴创伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH)82例(其中局限于一侧半球某一部位tSAH 43例，弥漫于双侧半球两处以上tSAH 39例);脑挫裂伤合并脑内血肿59例，硬膜外血肿42例，硬膜下血肿76例，合并颅底骨折96例。一侧半球脑肿胀71例，双侧弥漫性脑肿胀31例。

1.3 治疗方法

所有患者均入神经外科重症监护病房，有手术指征行标准外伤大骨瓣减压术69例，骨窗直径12.0 cm×10.0 cm。入院后医用冰毯冰帽亚低温治疗，肛温降至33～35℃，亚低温时间5～13 d。亚低温治疗120例。

1.4 创伤性脑梗死判断

PTCI在反复CT检查中证实，应符合以下标准:(1)界限清楚的脑血管分布区低密度影(完全或不完全);(2)CT证实出现新的独立梗死灶，并得以解释临床迟发性症状或体征;(3)陈旧性脑梗死，外伤或手术引起的低密度灶不在考虑范围。

206例患者符合上述标准PTCI组38例，大脑中动脉的颞叶8例，大脑后动脉的枕叶8例，大脑前动脉的额叶6例，多血供区的脑干2例，基底节及丘脑区6例及一侧半球大面积梗死8例。

1.5 统计学方法

本研究通过文献查阅和临床经验等方面筛选出13项相关因素为变量，所有数据经整理校对后输入计算机，采用SPSS 15.0建立数据库，两组比较采用χ2检验，以 P ＜0.05 为差异有统计学意义，χ2检验有统计学意义的因素纳入条件Logistic回归法，行Logistic逐步回归分析后得出结果。

2 结 果

2.1 PTCI组与非PTCI组的相关危险因素分析

单因素分析发现5个与PTCI有关联的危险因素，分别为:低GCS、低收缩压、脑疝、tSAH及去骨瓣减压术(P＜0.05)。两组在性别、年龄、脑挫裂伤、颅底骨折、弥漫性脑肿胀、硬膜下血肿、入院时高血糖及亚低温上差异无显著性意义，见表1。

表1 影响重度颅脑损伤后创伤性脑梗死的相关危险因素单因素分析Tab 1 The single-factor analysis of the association between risk factors and cerebral infarction in patients with severe head trauma (n)

2.2 多因素Logistic回归分析结果

对初筛出的5个与PTCI发生有关的变量因素:低GCS、低收缩压、脑疝、tSAH及去骨瓣减压术进行多因素条件Logistic回归分析，发现tSAH、低收缩压和脑疝为危险因素，见表2。

表2 重度颅脑损伤并发创伤性脑梗死相关因素多因素Logistic模型统计分析结果Tab 2 Multivariate logistic regression analysis of the association between risk factors and cerebral infarction in patients with severe head trauma

3 讨 论

创伤性脑梗死(post-traumatic cerebral infarction，PTCI)是颅脑外伤一种严重并发症，是指颅脑损伤引起脑血管形态或功能上的改变从而造成相应区域脑组织发生缺血性损伤。在病程早期提前预测PTCI的发生风险，并尽早采取积极有效的干预措施，是降低该病发病率以及提高治愈率的有效途径。

本研究显示PTCI组tSAH发生率显著高于非PTCI组。李云辉［3］对28例大面积创伤性脑梗死患者临床治疗进行分析，发现21例(75%)患者伴有蛛网膜下腔出血，其中位于脑裂池与基底池15例(71.4%)，位于大脑凸面 6 例(4.6%)，创伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)是造成大面积创伤性脑梗死的主要原因。文献证实，蛛网膜下腔出血红细胞破坏后，释放花生四烯酸的衍生物、血红蛋白降解产物、5-羟色胺、氧合血红蛋白、血浆神经肽Y、铁离子、钙离子等有害物质造成脑血管痉挛，导致脑组织供血不足而缺氧产生血管源性脑水肿，造成伤侧半球肿胀，并向对侧移位，进一步造成脑血流减少甚至脑梗死［4］。

本研究显示PTCI组低收缩压发生率显著高于非PTCI组。Martin等［5］对125例重度颅脑损伤患者进行了研究，采用Xe-CT和经颅多普勒联合监测，将创伤后脑血流动力学变化分为低灌注期、充血期和脑血管痉挛期。结果表明，脑血流动力学低灌注期主要在创伤后24 h内，当脑灌注压(收缩压)低于一定程度时，进而导致脑缺血性损害，是促进PTCI形成的不利因素。因此，对存在低收缩压的重型颅脑外伤患者，应早期给予药物提升血压，防止PTCI的发生。陈磊等［6］对232例重度颅脑损伤患者随机分成治疗组和对照组进行前瞻性研究，发现通过调整补液，少量多巴胺静脉滴注升高平均动脉压等措施，增加脑灌注压，使脑灌注压维持在80 mm-Hg以上，治疗组创伤性脑梗死的发生率较对照组明显下降。

本研究显示PTCI组脑疝发生率显著高于非PTCI组。颅脑外伤后由于大的凹陷性骨折、颅内血肿、脑水肿等局部占位因素的存在致脑组织移位，推动脑组织通过大脑廉或小脑幕形成脑疝，从而导致大脑表面的血管受压闭塞，引起脑组织缺血缺氧，在相应血管的分布区域内形成梗死灶。Tian等［1］对353例中重度颅脑外伤患者中36例并发PTCI危险因素分析发现:脑疝是发生外伤性脑梗死重要危险因素，脑疝引起脑梗死主要发生在大脑前动脉和大脑后动脉分布区域。研究认为，颞叶钩回疝使大脑后动脉最易受累，一方面受到小脑幕游离缘的直接压迫，另一方面因脑干上部移位，使大脑后动脉扭曲，拉长造成血管狭窄、痉挛导致枕叶脑梗死［1，8］。扣带回的大脑镰下疝压迫大脑前动脉和它的分支，梗死灶出现在胼缘动脉的终末供血区。本组44例脑疝患者14例发生 PTCI，发生率为31.8%，并有5例为大面积梗死，因此认为脑疝形成是并发PTCI危险因素之一。

综上所述，弥漫性蛛网膜下腔出血，低收缩压及脑疝是PTCI发生的相关危险因素。除此3个危险因素外，也有其他研究揭示重组凝血因子Ⅶa与血清铁蛋白等可作为PTCI的发病指标［2］。

:

［1］Heng - Li Tian，Zhi Geng，Yu - Hui Cui，et al.Risk factors for posttraumatic cerebral infarction in patients with moderate or severe head trauma［J］.Neurosurg Rev，2008，31:431-437.

［2］Tawil I，Stein DM，Mirvis SE，et al.Posttraumatic cerebral infarction:incidence，outcome，and risk factors［J］.J Trauma，2008，64(4):849 -853.

［3］李云辉.28例急性颅脑损伤继发大面积创伤性脑梗死的诊治分析［J］.中华急诊医学杂志，2004，13(11):763-765.

［4］李佑祥，蔺志清，吴中学，等.重组组织纤溶液酶原激活物预防蛛网膜下腔出血后迟发性脑血管痉挛实验研究［J］.中华神经外科杂志，2000，16(2):107-109.

［5］Martin NA，Patwardhan RV，Alexander MJ，et al.Characterization of cerebral hemodynamic phases following severe head trauma:hypoperfusion，hyperemia，and vasospasm［J］.J Neurosurg，1997，87(1):9 - 19.

［6］陈磊，王玉海，蔡学见，等.重型颅脑伤并发外性脑梗死的防治策略［J］.中华神经外科杂志，2012，28(1):76 -78.

［7］Patel TR，Schielke GP，Hoff JT，et al.Comparison of cerebral blood flow and injury following intracerebral and subdural hematoma in the rat［J］.Brain Res，1999，829(1 -2):125-133.

［8］郝继恒，毛伯镛.外伤性脑梗塞的研究进展［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2006，4:367-370.

Risk factors for post-traumatic cerebral infarction in patients with severe traumatic brain injury

JIAO Yong-qing1，XU Ying-hui2，ZHANG Bo2，ZHOU Chuan -guang1，WANG Xun1
(1.Department of Neurosurgery，the Third People’s Hospital of Dalian，Dalian116033，China;2.Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011，China)

［Abstract］ObjectiveTo study the risk factors for post-traumatic cerebral infarction(PTCI)in patients with severe traumatic brain injury.MethodsThe clinical data of 206 consecutive cases of severe traumatic brain injury were analyzed retrospectively.The patients were classified into PTCI groups and non- PTCI groups.The risk factors for the development of PTCI were evaluated by logistic regression method.ResultsThe single-factor analysis showed that Poor admission GCS，low systolic BP，traumatic subarachnoid hemorrhage(tSAH)，brain herniation and decompression craniotomy in the PTCI group were significantly higher than in the non-PTCI group.Multivariate logistic regression analysis showed tSAH，low systolic BP and brain herniation were the risk factors of PTCI(OR=3.661，3.843 and 1.259，respectively;P＜0.05).ConclusiontSAH，low systolic BP and brain herniation may be risk factors for PTCI in patients with severe traumatic brain injury.

［Key words］post-traumatic cerebral infarction;traumatic brain injury;risk factor;logistic regression analysis

R656.21

A

1671-7295(2013)02-0154-03

矫永庆，徐英辉，张波，等.重度颅脑外伤并发创伤性脑梗死的相关危险因素分析［J］.大连医科大学学报，2013，35(2):154 -156.

10.11724/jdmu.2013.02.14

矫永庆(1977-)，男，吉林通化人，主治医师，硕士。E-mail:jiaoyq2279@sina.com

2012-12-27;

2013-02-22)