后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾盂输尿管癌根治术的手术配合

傅光敏 龚桂芝

1.重庆市红十字会医院 江北区人民医院，重庆 400020；2.第三军医大学第二附属医院 新桥医院泌尿外科，重庆 400020

肾盂癌和输尿管癌均是临床较为常见的泌尿系统疾病，其中肾盂癌约占尿路肿瘤的5%，而输尿管癌的发病率仅为肾盂癌的25%[1-3]。肾盂输尿管癌根治术是目前首选的治疗方案，传统的开放手术需要先经腰部切口切除患者的肾和输尿管再取下腹部切口切除远端的输尿管与膀胱壁，对患者造成的创伤较大。随着腹腔镜和膀胱电切镜的逐渐推广，两种技术均已成为肾盂输尿管癌根治术的常用术式之一，配合有效的护理干预可以明显改善患者的预后[4-6]。为了探讨后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾盂输尿管癌根治术的护理疗效，选取采用后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾盂输尿管癌根治术的患者37例与采用传统开放手术行肾盂输尿管癌根治术的患者39例进行对比分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2012年7月采用后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾盂输尿管癌根治术的患者37例为观察组，其中，男 21例，女16例；年龄 34～72 岁，平均（58.1±13.6）岁；左侧病灶24例，右侧病灶13例。选取2011年1月前采用传统开放手术行肾盂输尿管癌根治术的患者39例为对照组，其中，男 22例，女17例；年龄 31～70岁，平均（56.9±14.1）岁；左侧病灶25例，右侧病灶14例。患者均符合肾盂输尿管癌的临床诊断标准，且经B 超检查、CT 扫描、造影确诊。两组患者一般情况（性别、年龄、病灶位置等）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

1.2.1.1 对照组 采用传统开放手术行肾盂输尿管癌根治术。患者取健侧卧位，于腰部行一斜切口，将肾动静脉处理后，游离肾蒂周围的淋巴结、脂肪囊、内容物，同时向下分离输卵管。改仰卧位后，于下腹部行一弧形切口，游离下段的输尿管，在患者输尿管口周围做一个2 cm 环形切除膀胱黏膜，将输尿管拉出膀胱外进行修补后，放置引流管，缝合切口。

1.2.1.2 观察组 采用后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾盂输尿管癌根治术。患者全麻后取膀胱截石位，在膀胱镜下对患侧输尿管逆行插管，更换电切镜，将输尿管导管作为引导，使用钩形电极环对输尿管口进行电切到脂肪，分离膀胱，留置气囊尿管并持续冲洗，更换体位到健侧90 °卧位，将腰桥抬高，在腋后线12 肋缘下行一小切口A点，置入扩张球囊，扩张腹膜后间隙，切开腋前线肋缘下B点和中线嵴上缘1 cm处C点，3点分别置入Trocar，C点使用内窥镜，B点使用器械，气腹机充气，夹闭病变部位，游离肾动静脉，减小肾脏体积，游离周围的脂肪组织，暴露肾蒂，进行切合结扎，游离输卵管到末端，于C点取出肾脏和输尿管，结扎，放置引流管，缝合切口。同时给予有针对性的手术配合。

1.2.2 手术配合

有效的手术配合是手术成功的重要保障。手术配合可分为：①术前护理。很多患者对手术存在恐惧、焦虑、害怕的不良心理，情绪波动较为严重，加之后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾盂输尿管癌根治术是一项新技术，不易为患者所接受，患者担心并发症和临床治疗效果，此时护理人员要与患者进行有效的主动沟通，多给予其安慰、鼓励、支持，增强其治疗的信心和决心，稳定患者的情绪，为患者做治疗的相关知识讲解，提高患者配合治疗的积极性和依从性。为手术做好准备工作，检查电视成像系统、二氧化碳气腹机、手术床、高频电刀、腹腔镜、吸引器、电切镜等设备的安全有效，为患者准备术中可能出现意外的必须用品，例如一次性切割缝合器、橡胶导尿管、8号消毒手套手指自制的扩张球囊、勾形电极环等。②术中护理。巡回护理人员要给予患者体位护理，术中帮助患者更改体位，由膀胱截石位改为卧位，尤其要注意体位改变后患者血流动力学的变化，利于手术的进行，电切结束后要缓慢放下患者的双下肢，等血压平稳后方可更换体位，于患者的腋下放一个软垫，可以减轻神经的受压，于患者的两腿间放置一个橡皮垫，于脚跟处放一个软垫，可以减轻受压损伤。为患者梳理各种导管和手术器械，帮助患者提高和降低手术部位，随时监测患者的生命体征变化，观察所用各种设备的参数变化，术中准备传递各种器械，按顺序配合操作，减少操作时间，提高手术配合的质量。③术后护理。及时有效为患者开通输液和输血的绿色通道，节省一切可用的治疗时间，使用抗生素、镇痛药等帮助患者缓解疼痛，保持病房的舒适环境和通风良好，控制人员流动减少噪声，给予患者精神安慰，稳定患者的情绪，使其可以保持平和的心态进行术后康复，同时指导患者科学合理的饮食，适当补充营养，增强机体的抵抗力和免疫力，并指导其在适当的时候进行适度的恢复性锻炼。

1.2.3 观察指标

此次研究的观察指标为手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间、住院费用、并发症情况（出血、感染）。

1.3 统计学方法

所有数据资料均采用SPSS 16.0 统计学软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床指标比较

观察组手术时间明显长于对照组，观察组术中出血量、术后肠功能恢复时间、术后下床活动时间均明显小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的临床指标比较（±s）

表1 两组患者的临床指标比较（±s）

组别例数 手术时间（min）术中出血量（mL）术后肠功能恢复时间（h）术后下床活动时间（h）对照组观察组t 值P 值39 37 143.5±31.9 198.7±42.6 5.814 0.027 307.2±58.1 83.4±21.7 12.659 0.000 51.3±12.6 23.8±10.5 7.951 0.008 67.9±18.4 24.1±11.3 9.042 0.001

2.2 两组患者的临床疗效分析

观察组术后住院时间明显小于对照组，观察组住院费用明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的临床疗效分析（±s）

表2 两组患者的临床疗效分析（±s）

组别例数 术后住院时间（d） 住院费用（元）对照组观察组t 值P 值39 37 11.2±2.6 7.3±1.4 6.758 0.019 12853.4±1957.2 16297.8±2316.5 5.916 0.025

2.3 两组患者的并发症情况分析

观察组并发症发生率（0）明显低于对照组（10.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的并发症情况分析[n（%）]

3 讨论

肾盂输尿管癌是严重威胁公众健康的恶性肿瘤疾病，早期及时诊断并采用有效的治疗可以明显改善患者的预后，延长起生命期限，提高其生活质量，具有重要的临床价值[7-9]。随着人们健康意识的增强，一旦出现无痛性血尿或B 超检查尿路异常，就会及时到医院就诊，利于早期发现肾盂输尿管癌等泌尿系统疾病。近年来，上尿路发现移行细胞癌的患者越来越多，B 超检查和静脉肾盂造影是检测疾病的主要手段，但往往由于病肾的功能下降而造成显影不清晰，影响疾病的诊断，结合尿脱落细胞检测可明显提高疾病诊断的准确率，必要时可于输尿管镜镜下取得的活检组织，进行病理切片的临床诊断，判定病变的性质。

对于肾盂输尿管癌的治疗，目前主要采用手术方法。传统的开放手术需于患者腰部做一至少15 cm 的切口和下腹部长约8 cm 的切口，使得切口长度往往长于20 cm，对患者机体的创伤较大，患者的术中出血量较大，而且还会延长术后的恢复时间。而腹腔镜联合膀胱电切镜用于肾盂输尿管癌的治疗是一种新方法，经几年的临床使用与改进，已逐渐得到了完善。电切镜和腹腔镜都是新型的微创技术，首先使用膀胱镜检查患者的膀胱内是否存在肿瘤病变，如果存在可以将其一并切除，减少了小肿瘤再次复发的可能性，而开放手术在术中容易造成小肿瘤的遗漏，同时腹腔镜手术可以明显减轻患者的痛苦，对患者的创伤小，切口长度仅为6 cm 左右，明显小于开放手术的切口长度，更利于患者的早日恢复。

护理在整个手术操作过程中，起着关键作用。术前充分掌握手术的相关知识，熟悉各种仪器和设备的使用，可在术中帮助医生良好地完成操作，对患者进行有效的心理干预，可以消除其不良的心理因素，提高其配合治疗的依从性和积极性，使其可以主动配合治疗的进行，利于后期手术治疗的开展。术中严格按照手术步骤进行操作，主动帮助患者更换体位，动作迅速快捷，且安全有效，会明显加速手术的进程，缩短手术时间和术后恢复时间，严密监测患者的生命指征变化，准确传递器材，认真检查遗漏，及时更换各种仪器和设备可以减少出血和感染等并发症的发生。严密的手术配合可以明显缩短患者的治疗时间和术后恢复时间，提高了手术的质量和手术成功率。

本次研究表明，观察组手术时间明显长于对照组，同时使用腹腔镜和膀胱电切镜，操作较为复杂，空间较小，会延长手术时间，而开放手术的视野好，操作空间大，节省了手术时间。观察组术中出血量明显小于对照组，说明有效的手术配合减少了意外的发生，切口小且创伤少，谨慎的操作减少了患者的出血。观察组术后肠功能恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间均明显小于对照组，说明有效的手术和护理提高了患者的治愈率，有利于患者的早日康复，创伤小，患者的恢复更好。观察组住院费用明显高于对照组，虽然使用的费用较高，但减少了患者的痛苦。观察组并发症发生率明显低于对照组，说明腹腔镜和膀胱电切镜操作配合有效的护理，减少了出血和感染的发生，避免了不良事件。

综上所述，后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾盂输尿管癌根治术配合有效的护理干预可以明显改善患者的预后，创伤小且术后恢复快，并发症少，值得临床推广使用。

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