三位一体模式对社区2型糖尿病的监控

卢永鑫 钟茂帆

1.广东省深圳市宝安区石岩人民医院，广东深圳 518008；2.广东省深圳市宝安区沙井人民医院，广东深圳 518125

糖尿病是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病，其治疗是漫长的。目前社会人群对糖尿病的认知程度还是参差不齐，加上目前慢性病的防治更多地下放到社康，社区医护人员在糖尿病防治中就必须发挥更大的指导作用，所以探索一种全新的监控模式是大势所趋。为此笔者在2011年3月～2012年9月选取了本辖区（塘头社区）范围内的150例2型糖尿病患者，以三位一体模式对其进行综合干预，探讨三位一体化模式对2型糖尿病患者病情的控制效果。

1 一般资料

1.1 一般资料[1]

在本辖区（塘头社区）内的慢性病患者中，选取150例2型糖尿病患者，患者中排除70岁以上老年人、孕妇、哺乳期妇女及有较严重并发症患者，所有患者均已确诊为2型糖尿病，将患者设为观察组，其中男65例，女85例，年龄27～69岁，平均（53.5±6.5）岁。其中本科以上学历10例，大专26例，中专及以下学历124例，同时选取辖区内的另外150例2型糖尿病患者作为对照组，对照组患者在男女比例、病程、年龄、学历上与对照组比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）具有可比性。

1.2 方法

观察组以三位一体模式进行综合干预；对照组按一般的模式进行干预。三位一体服务模式具体如下：

1.2.1 全科医护团队 ①医护团队在三位一体服务模式中为措施制订者，首先为患者健立慢性病管理档案，由医护团队每月一次家访进行个体指导，保持监控的连续性。②健康教育，每个家庭分发一册糖尿病相关知识的宣传本，在每次家访时给予培训一章，培训完给予总结。每三个月在社康中心开糖尿病健康教育讲座一次，组织患者进行讨论。③设置科学生活方式，按照国际认可的糖尿病低危组5个变量设定：BMI<25；高谷类纤维、高多价不饱脂肪酸、低反式脂肪和低血糖负荷的饮食；每天至少参加中至强度体力活动半小时；戒烟；限量饮酒[2]。④饮食指导，根据笔者上次的调查结果[3]，针对患者对饮食需求存在严重误解，给予加强指导。⑤心理疏导，精神紧张可以导致许多升糖激素分泌增加，使血糖进一步升高[4]。所以给予必要的心理辅导，维持精神愉快，不仅可以维持内分泌功能正常，同时也可以维持正常的血糖。从基本上讲只要正确认识糖尿病，大多数人不会对糖尿病有过分的恐惧。所以根本上讲就是要正确认识糖尿病。⑥规范化用药，根据胡绍文等[5]的药物治疗的原则，正确选择口服降糖药及胰岛素增敏剂；要注意各种药物的禁忌证、注意事项。⑦实验室指标的监测，每次家访时注意监测患者空腹及餐后血糖、同时叮嘱患者定时去医院检查三酰甘油、糖化血红蛋白、肌酐等。

表1 两组患者干预前后实验室指标比较（±s）

表1 两组患者干预前后实验室指标比较（±s）

注：与干预前比较，*t=3.134，**t=1.955，***t=2.717，P<0.05；与对照组比较，△t=2.331，△△t=1.983，△△△t=2.651，P<0.05

组别例数 餐后2 h 血糖（mmol/L）干预前 干预后空腹血糖（mmol/L）干预前 干预后糖化血红蛋白（%）干预前 干预后观察组对照组150 150 13.52±3.09 13.32±3.07 7.76±0.39*△10.35±0.62 8.61±1.39 8.77±1.41 6.06±0.79**△△7.86±1.29 9.6±2.2 9.7±2.3 5.8±1.6***△△△8.9±2.1

1.2.2 患者 患者在三位一体服务模式中为措施执行者，再好的措施没有很好地执行也是无效。所以对于患者的基本要求是要很好地执行措施。①在医护团队指导下认真学习糖尿病知识，只要正确认识糖尿病，就不会对糖尿病会有过分的恐惧。②针对本身对饮食需求存在的误解，控制自己，服从在医护团队制定的科学生活方式。③定时定量服用降糖药或胰岛素增敏剂，不中断，不自行减量。④定时监测自身的空腹及餐后血糖、同时定时去医院检查三酰甘油、糖化血红蛋白、肌酐等。

1.2.3家属家属在三位一体服务模式中为措施配合者。①与患者一起认真学习糖尿病知识。②在患者心理有恐惧时给予心理安慰与支持，增强患者坚持下去的信心。③因为大多患者都为中老年人，所以饮食上大多都为家属控制，所以家属在饮食上要严格遵照医护团队制定的饮食措施，控制患者的饮食。④多与患者交流，可以和患者多出去散步，放松患者的心情。⑤叮嘱患者定时定量服用降糖药或胰岛素增敏剂。⑥陪同患者定时检查。

1.2.4 一般宣教内容 ①在社康中心的宣传栏设置专门的版块，刊出糖尿病的相关知识与最新的发展。②制作糖尿病相关知识的卡片在社区里派发。③一个月召开两次糖尿病健康知识专题讲座，讲解糖尿病的相关知识与发展。④建立老年糖尿病患者健康档案，在社康中心中分出几个人专门管理，与患者保持联系，便于随访。

1.3 观察指标

记录两组患者干预前后空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白变化情况、患者对糖尿病的认知率、治疗率及控制率。知晓率为已知自己患有高血压者人数与所有高血压患者人数的比；治疗率为正在接受减压治疗人数与所有高血压患者人数的比；控制率为血压控制在治疗目标水平（收缩压 <140 mm Hg 和舒张压<90 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）以下人数与所有高血压患者人数的比。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0软件行统计学处理。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

干预后，观察组患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白都明显下降，与干预前比较差异有统计学意义（P＜0.05），与干预后对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者认知率、治疗率及控制率，与对照组相比差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1、2。

表2 两组患者干预后认知率、治疗率及控制率比较[n（%）]

3 讨论

我国糖尿病的患病率增长迅速，据第五届国际糖尿病联盟西太区会议上预测：目前全球已诊断的2型糖尿病达1.3亿，我国糖尿病总数接近1亿。中国在糖尿病的防治方面存在很大问题，表现在糖尿病的发现率低。有关资料显示，约60%的新诊断患者已有各种并发症，有1/2～3/4 的患者未被发现，而且目前社会人群对糖尿病的认知程度还是参差不齐，加上目前慢性病的防治更多地下放到社康，社区医护人员在糖尿病防治中就必须发挥更大的指导作用，所以探索一种全新的监控模式是大势所趋。

针对于目前糖尿病的流行现状，结合笔者自己辖区内的实际情况，笔者成立了由社区全科医护团队、家庭、患者三者共同合作的监控模式，探讨一种全新的监控模式对辖区内2型糖尿病患者病情的控制效果。三位一体化服务模式是以全科医护团队、家庭、患者三者的各自角度出发，各施其职，共同合作。其中医护团队发挥指导作用，患者负责执行，而家庭为之配合的一种全新模式。三位一体模式与一般模式的最大区别在于它不仅和一般模式一样为患者开展健康教育、饮食指导，心理疏导，科学生活方式指导，规范化用药，实验室指标全方面的监测，而且还可以进行个体化的指导，从患者自身实际出发，对患者病情进行个体化监控。三位一体管理模式强调医患家属三方的共同参与和患者对自身健康的责任及潜能，特别适合于糖尿病这种需要终身管理、涉及生物、心理、社会多方面问题的疾病。目前社区居民对于糖尿病仍处在一个比较盲目的阶段，这就要求医护团队在三位一体管理模式中做好指导角色的作用，只有指导角色做好了，患者才会更加配合，这就需要我们的医护团队要更加认真，细致地做好本职工作。从研究的结果中也可以看到，2型糖尿病患者不仅在糖尿病的认知率：治疗率及控制率上，而且在糖尿病的各个实验室指标的比较上，都比以往的一般模式有明显的进步。所以三位一体模式能有效地控制社区2型糖尿病患者病情，是一个值得推广的全新模式。

[1]李元香，钟茂帆，苏娟，等.社区2型糖尿病个体化家庭护理干预方法探讨[J].中国临床研究，2012，25（6）：619-620.

[2]黄泽泓，纪文英，陈慎仁，等.对社区2型糖尿病患者进行生活方式干预结果分析[J].中华医学写作杂志，2005，12（10）：815-817.

[3]钟茂帆，郑春英，苏娟，等.民治社区2型糖尿病患者对饮食认识的调查[J].中外健康文摘，2012，9（11）：402-403.

[4]孙富根，方润岑，程剑，等.2型糖尿病患者综合性心理卫生干预对照研究[J].健康心理学，2002，10（6）：464-466.

[5]胡绍文，郭瑞林，童光焕，等.实用糖尿病学[M].北京：人民军医出版社，2003：72-106.