疲劳、认知及情感障碍对早期多发性硬化患者生活质量的影响

张雪彤 李志安 朱昱 艾青龙

多发性硬化(multiple sclerosis，MS)以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点，其临床表现包括运动感觉症状、非运动感觉症状及功能障碍引起的精神和躯体症状。因功能障碍引起的精神和躯体症状以及认知障碍在MS患者中十分普遍，这些症状常使患者异常痛苦，严重影响其日常生活、工作学习、社会交流等，也是患者生活质量恶化的预测因素。并且MS目前尚无治愈手段，治疗的主要目的在于改善症状，减轻痛苦，提高患者的健康相关生活质量。因此本研究以可能的MS患者为研究对象，分析多发性硬化早期患者疲劳、认知功能障碍、抑郁和焦虑特点及其对生活质量的影响，为及早进行有针对性的干预和治疗提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 为2010年3月至2012年2月在昆明医科大学第一附属医院神经内科住院的可能MS患者。入组标准：①患者知情同意；②年龄20～55岁；③符合2005年修正版多发性硬化McDonald诊断标准[1]；④具有小学以上文化程度与阅读能力，能够正确理解量表的有关内容并做出回答；⑤行全面的神经系统查体、头颅及脊髓MRI检查，为第一次临床发作，既往未诊断过MS，且未经过治疗，并具备以下两项中的一项：存在2个或2个以上病变的客观临床证据；存在1个病变的客观临床证据，并有MRI证明疾病在空间上的多发性。排除标准：严重视力障碍、运动障碍影响认知功能检查者；伴有其他神经精神疾病者；2个月前服用过可能会引起疲劳或影响情绪和认知的药物，如金刚烷胺盐酸盐、抗抑郁药或抗焦虑药；患有失语、耳聋，或慢性肾衰竭、癌症、肝硬化、糖尿病、原发性高血压病等慢性或严重影响生活质量的疾病；药物依赖及酗酒者。共收集MS患者45例，年龄21～54岁，平均(37.6±8.5)岁，男性8例，女性37例。

对照组为昆明医科大学第一附属医院体检中心体检者，符合前述入组标准①②④，并由神经内科门诊确定无神经系统疾病，排除标准同前述。共收集30名对照，年龄25～58岁，平均(38.5±6.2)岁，男性5例，女性25例。2组间年龄(t=0.49，P=0.75)和性别(χ2=0.01，P=0.59)分布无统计学差异。

1.2 研究方法 MS组患者诊断为可能MS后，治疗前在安静的环境下采用标准化测评工具，严格按照测评要求进行临床测评。

1.2.1 疲劳的评定 采用修订的疲劳影响量表(modified fatigue impact scale，MFIS)评定患者的疲劳状态，其评分总和为0～84分。

1.2.2 认知功能的评定 采用简易精神状态检查(mini mental state examination，MMSE)评定整体认知功能状态，Rey听觉词语学习测验(Rey auditory verbal learning test，AVLT)评定记忆功能，简化Rey复杂图形测验(Rey complex figure test，CFT)评定视空间功能，符号—数字模式测验(symbol digit modalities test，SDMT)评定信息处理速度，Stroop色词测验(stroop color-word test，CWT)、画钟试验(executive clock drawing test，CLOX)和词语流畅性测验(verbal fluency test，VFT)测评执行功能。

1.2.3 焦虑抑郁的评定 采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)评定焦虑情况。汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)评定抑郁情况。

1.2.4 生活质量评定 采用多发性硬化生活质量量表(multiple sclerosis quality of life-54，MSQOL-54)评定患者生活质量。

1.3 统计学方法采用SPSS12.0进行统计分析，数据用均数±标准差(x±s)表示。两组间各量表得分的比较，符合正态分布采用t检验，非正态分布采用秩和检验；MS组疲劳、认知与生活质量相关性采用Spearman相关分析。检验水准α为0.05。

2 结果

2.1 生活质量的总体评价 由表1可见，MS组与对照组躯体功能(t=11.71，P＜0.01)、躯体致角色受限(t=6.48，P＜0.01)、情绪致角色受限(t=14.01，P＜0.01)、情绪状况(t=3.84，P＜0.01)、精力(t=6.85，P＜0.01)、健康认识(Z=6.63，P＜0.01)、社会功能(t=10.58，P＜0.01)、认知功能(t=4.67，P＜0.01)、健康压力(t=4.04，P＜0.01)及健康变化(t=7.61，P＜0.01)得分差异有统计学意义；疼痛的得分(t=2.23，P=0.23)无统计学差异。

2.2 认知功能、情感障碍及疲劳的评价

2.2.1 认知功能 2组间MMSE得分差异无统计学意义(Z=1.82，P=0.86)；在AVLT测验中，MS组的短延迟记忆(t=2.61，P=0.01)及长延迟记忆(t=2.27，P=0.03)测验成绩均低于对照组，差异具有统计学意义，再认记忆的差异无统计学意义(t=0.68，P=0.05)；2组间CFT得分差异无统计学意义(t=0.59，P=0.85)；MS组SDMT成绩下降，差异有统计学意义(t=2.32，P=0.02)；Stroop测验反应错误数(Stroop1)差异无统计学意义(Z=0.29，P=0.77)，但MS组Stroop测验反应时间(Stroop2)比对照组慢(t=2.94，P=0.02)，差异有统计学意义。2组间CLOX成绩差异无统计学意义(Z=1.90，P=0.85)。见表2。

2.2.2 疲劳 MS组疲劳得分较对照组差，差异有统计学意义(t=5.35，P＜0.01)。见表2。

表1 MS组和对照组生活质量得分(x±s)

2.3 焦虑、抑郁 2组间焦虑(t=1.77，P=0.08)、抑郁(t=1.87，P=0.07)得分差异无统计学意义。见表2。

2.4 MS组疲劳、认知与生活质量的关系 MS组疲劳与生活质量中的躯体功能(P＜0.01)、躯体致角色受限(P＜0.01)、情绪致角色受限(P＜0.01)、情绪状况(P＜0.01)、精力(P＜0.01)、健康认识(P＜0.01)、认知功能(P＜0.01)、健康压力(P＜0.01)、总体生活质量(P=0.02)相关。短延迟记忆、长延迟记忆、stroop2、SDMT与生活质量的各个方面均没有统计学相关性(均P＞0.05)。见表3。

3 讨论

MS的症状影响患者生活和活动的许多方面，极大地干扰日常活动以及家庭、社会和工作，并且扰乱情绪，使MS患者的生活质量普遍受到影响。国外有研究发现，与其它慢性疾病相比，MS患者在躯体功能、社会功能、活力和总体健康方面的得分较低[2]。本研究对45例MS患者生活质量的评价结果也表明，除疼痛外，MS患者的生活质量各方面得分均与对照组存在统计学差异，其中尤其健康变化得分最低，表明MS患者在早期，生活质量即明显降低。

Fisk等[3]的研究表明，疲劳主要影响生活质量的健康认识和由躯体问题导致的角色受限等方面，且有明显的社会功能受损趋势。胡梅等[4]的研究结果表明，疲倦和失眠对MS患者的健康认识、因躯体问题导致的角色受限、总体生活质量、情绪问题导致的角色受限、认知功能以及躯体生活质量、精神生活质量均有显著影响。本研究显示，疲劳主要影响生活质量的躯体功能、躯体问题导致的角色受限、情绪问题导致的角色受限、情绪状况、精力、健康认识、认知功能、健康压力、总体生活质量等方面的得分。

表2 MS组和对照组认知功能、情感障碍及疲劳量表得分(x±s)

表3 MS患者疲劳、认知功能测验与生活质量的相关性分析(r值)

记忆损害是MS患者常见的症状。记忆问题是学习新信息的能力下降，MS患者为达到预定的学习标准，需要多次重复学习信息，一旦获取信息，回忆和再认能力与健康人水平相同[5]，并且MS患者执行功能损害明显[6]。本研究结果显示，MS患者瞬时记忆、延迟记忆有损害，而再认记忆正常，执行功能、信息处理速度下降，表明MS患者抽象思维、工作记忆、统筹能力下降，及注意力存在缺陷。研究表明，处理速度的降低常与其他常见的认知障碍表现同时存在，例如，记忆障碍与处理速度障碍之间互相影响，即随着记忆需求的增加，处理速度和记忆障碍会变得更明显[5]。本研究患者存在记忆及处理速度缺陷，但整体认知功能及语言、定向力、计算力、视空间功能等认知领域损害不明显，说明认知功能损害并不是均衡地损害认知功能的各个方面。有研究表明，认知障碍对患者的生活质量具有严重负面影响[7]，也有研究表明，在任何情况下，HR-QOL和认知功能之间轻度相关[8]，但本研究发现，认知障碍与MS患者生活质量的各个方面没有相关性。这可能与首次诊断MS的患者认知损伤轻有关，尚未对生活质量造成明显影响。

大部分的研究结果显示，抑郁焦虑严重影响MS患者的生活质量，抑郁焦虑对评价MS患者的生活质量有较重要的预测作用。也有研究报道，抑郁焦虑主要影响生活质量的健康认识、性功能障碍、健康压力、心理健康、总体生活质量以及因情绪问题导致的角色受限等方面得分[9]。本研究MS早期患者抑郁、焦虑发生率较高，但均为可能焦虑状态，严重程度较轻，与生活质量无相关性，这可能是由于患者发病早期，躯体功能残疾程度轻微，患者对疾病的认识还不深，家人的精心照顾和细致入微的关怀都使患者保持良好的情绪，有利于疾病的治疗和恢复，也可能是由于样本例数少，未能得出有统计学意义的相关。

综上所述，MS患者早期即出现焦虑、抑郁、疲劳及认知功能障碍，且疲劳对生活质量有显著影响，早期有针对性的干预、治疗可能对改善MS患者大有裨益。但由于选取样本范围局限、例数少，且含有较多主观因素，其结果也与参与者的配合程度有关，MS患者焦虑、抑郁、认知、疲劳和生活质量之间的关系有待进一步大样本研究证实，早期治疗、早期干预将在多大程度上改善生活质量也有待进一步研究。

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