2007年至2012年北京积水潭医院门诊抗骨质疏松药物应用与分析

张宏昱，王志宏，甄健存

(1.北京积水潭医院，北京 100035;2.北京医院，北京 100730)

随着我国社会步入老龄化进程，骨质疏松症的治疗与预防将越来越受到医疗、健康福利机构和政府以及广大群众的重视。北京积水潭医院是一所以骨科为重点学科的综合性“三甲”医院，不仅骨科分科细致、齐全，而且设有全国唯一的“骨质疏松专病门诊”，具有一支多学科专家组成的骨质疏松症诊疗团队，在抗骨质疏松症药治疗方面具有较强的代表性[1]。自从1995年10月在全国首创了“骨质疏松门诊”以来，医院每天都有大量的患者前来就诊。现对北京积水潭医院2007年至2012年8月门诊抗骨质疏松症药处方进行统计分析，力求反映医生和患者的用药规律，为促进临床合理用药提供相关依据。

1 资料与方法

数据来源于北京积水潭医院2007年至2012年8月门诊患者电子处方，由计算机管理系统调出抗骨质疏松药的数据库，数据包括品种、剂型、规格、单价、数量、金额等。采用药物利用分析法进行分析，即应用销售金额、用药频度(DDDs)和限定日费用(DDC)进行分析，评价药物在临床使用中的地位。限定日剂量(DDD值)是指为达到主要治疗目的用于成人的平均日剂量，以第17版《新编药物学》及2010年版《中国药典》规定的日剂量为准，文献未收载药品依据药品说明书和临床用药确定。DDDs=药品消耗总量/DDD值，DDDs越大，说明此药使用频率越大[2]，反映临床对该药的选择倾向越大。统计药品销售金额排序(B)和DDDs排序(A)，然后求其比值(B/A)。B/A值可客观反映销售金额与用药人/次是否同步，接近1.0为同步性良好，说明其经济效益与社会效益相一致。DDC=与药品购入量对应的总金额/该药的DDDs。

2 结果

2.1 各类抗骨质疏松药销售金额

2007年至2012年抗骨质疏松药总销售金额分别为635.01万元、752.76 万元、887.66 万元、1 139.79 万元、1 136.65 万元、1 007.86万元，呈逐年递增趋势。具体分类统计见表1。可见，降钙素类药物构成比最大，其次是活性维生素D类药物、双膦酸盐类药物、钙制剂，选择性雌激素受体调节剂构成比最小。

2.2 抗骨质疏松药销售金额及DDDs

统计结果见表2。可见，骨化三醇胶丸(盖三淳)销售金额排序居高不下，降钙素类的鲑鱼降钙素注射液(密盖息)紧随其后，国产鲑鱼降钙素喷鼻剂(金尔力)稍有下滑，而进口鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息)及阿法骨化醇软胶囊(阿法迪三)逐年明显上升。2012年该院新入药品唑来膦酸注射液(密固达)、依降钙素注射液(斯迪诺)和利塞膦酸钠片，其中唑来膦酸注射液由于其每年1次的注射频次大大改进了患者的依从性，效果良好，但单价较贵，在该院仅8个月销售金额就跃居第7位，上升迅猛。由于这3种药品是我院今年新进药品，故不作比较。由表2还可见，DDDs排序的前两位药物没有变化，分别为碳酸钙D3片(钙尔奇D600片)、骨化三醇胶丸(盖三淳)，且骨化三醇胶丸(罗盖全)的DDDs上升迅猛，近3年日趋稳定。直接补钙是治疗骨质疏松症的首要措施。复方钙制剂疗效确切、价格低廉、服用方便、患者乐于接受、使用较广，自费进口药维D钙咀嚼片(迪巧)DDDs排序也上升较快，表明随着日益上升的生活水平，越来越多的人更关注药物自身的疗效，而非几年前把注意力都放在个人负担的价格上。降钙素类药物近几年增加了鼻喷剂，鼻喷剂DDDs明显上升，注射剂DDDs缓慢下降，是由于鼻喷剂使用更方便、患者更易接受。

表1 2007年至2012年各类抗骨质疏松药销售金额(万元)及构成比(%)

表2 2007年至2012年抗骨质疏松药销售金额及DDDs统计

2.3 抗骨质疏松药DDD，DDC及B/A

结果见表3。可见，鲑鱼降钙素注射液(密盖息)的DDC最高，在60元左右，但呈下降状态;碳酸钙D3片(钙尔奇D600片)DDC始终保持最低。各类药品价格在逐渐调整以满足更大的适用人群，价格也是与同种进口药品竞争的一大优势。阿法骨化醇软胶囊(阿法迪三)、阿仑膦酸钠片(固邦)、依降钙素注射液(益盖宁)B/A值都在1左右，同步性良好，说明经济效益与社会效益相一致。

表3 2007年至2012年抗骨质疏松药DDD，DDC(元)及B/A统计

3 讨论

3.1 合理用药分析

钙制剂及维生素D类:补充钙剂具有增加骨密度和降低椎体骨折的轻微但积极的作用。对于体弱的老年人，维生素D的需要量较大，但应避免过度补充维生素D，因其可能会降低骨密度[3]。人体不能吸收和储存过量的钙，故补钙每日均衡为最佳，但骨质疏松症靠单纯的补钙来预防和治疗，效果并不是很理想，只有同其他类药合用才可收到满意的疗效。降钙素与钙剂、维生素D联用可提高骨质疏松症患者的骨量，从而以降低骨折危险度[4]。

双膦酸盐类:是人工合成的一类焦膦酸类似物，是抗过度骨溶解的新型药物，可作为预防和治疗原发性骨质疏松症的一线药物[5]长期应用。双膦酸盐类药与雌激素不同，不会出现一旦停药则加速骨丢失的现象[6]。Bone等[7]用阿仑膦酸盐对绝经后骨质疏松妇女长达10年的治疗，骨吸收指标及骨形成指标均在1年内下降到最低水平，10年内一直稳定在该水平(即正常的绝经前水平)。该药也是第一个被美国食品和药物管理局(FDA)批准用于男性骨质疏松的药物，目前应用广泛。70 mg阿仑膦酸钠(福善美)每周只需服用1次，国产阿仑膦酸钠片(固邦片)也由以前的每日1片(10 mg)更换为现在的每周1片(70 mg)，此药品服用方便，胃肠道不良反应小，患者容易接受，市场前景很好。该类药物已成为目前用于防治以破骨细胞性骨吸收为主的各种代谢性骨病及高转化型(以骨吸收为主)骨质疏松症的主要药物之一。

降钙素类:是由哺乳动物甲状腺C细胞分泌的32个氨基酸组成的多肽激素，是治疗骨质疏松症的辅助或二线骨吸收抑制剂。降钙素不仅能降低骨转化，且对骨小梁数量、结构、形态的保持发挥着重要的作用[8]。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的患者。使用降钙素的患者经常会出现面部潮红、恶心、注射部位刺痛、多尿、头痛、畏寒、腹痛腹泻等不适感，故初次使用者应密切观察。

雌激素类及选择性雌激素受体调节剂:许多试验和临床资料证实，雌激素缺乏引起骨丢失是绝经后妇女骨质疏松的首要原因。其主要的治疗手段是雌激素替代疗法，对缓解骨质疏松症所致的疼痛、改善更年期症状均有肯定效果，是别的疗法所不能替代的，故雌激素为治疗骨质疏松的一线药物[9]。其主要副作用是绝经后阴道出血、乳腺癌、子宫内膜癌的发生率以及静脉血栓和肺栓塞危险的增加[10]，故必须定期作相关检查。抗骨质疏松药品雷洛昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂(SERM)，英国NICE建议将其[11]作为预防妇女骨质疏松性脆性骨折的二线用药，适用于不能接受双膦酸盐或对双膦酸盐治疗不满意者。Delams等[12]对绝经后骨质疏松症妇女采用雷洛昔芬治疗，经4年观察发现，骨形成指标及骨吸收指标下降，一直处于绝经前水平。

联合用药:加拿大骨质疏松防治指南认为双膦酸盐与雌激素联合治疗较单药治疗有效，美国临床内分泌学会绝经后骨质疏松指南则不推荐抗骨质疏松药联合使用，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会的骨质疏松诊疗指南则未涉及联合或序贯治疗[13]。

3.2 思考

防治骨质疏松是长久的过程，由于用药时间长，所选择的药物尤其应先考虑安全性。临床应根据患者的病情及经济情况合理用药，并密切关注可能出现的不良反应。因此，为患者选择最适合的制剂、剂量和治疗方案具有现实意义。上述数据表明，该院抗骨质疏松药使用基本合理。

抗骨质疏松药的临床治疗值得关注的是联合用药及疗效监测，如在使用降钙素时应根据需要给予足量的钙和维生素D。目前抗骨质疏松药的联合应用较为复杂，还需要大样本、长时间的临床研究来明确[14]。

随着我国的老龄化和民众保健意识的增强，抗骨质疏松药物的用量会进一步增长，市场潜力巨大。同时，应鼓励老年人多从事户外运动，进行承重锻炼、肌肉增强运动，合理的膳食，每日摄取足够的钙剂及维生素D，改掉不良生活习惯，提高个人生活质量。

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