改良套管在单孔辅助下阴式子宫切除术中的应用

刘玉华 姚瑞霞

广东省东莞市妇幼保健院妇产科，广东东莞 523000

在医学发展的道路上，“no scar”的手术一直是外科大夫的梦想及追求目标。近年来随着经自然腔道内镜手术（nature orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）[1]概念的提出，经脐入路单孔腹腔镜手术成为了研究的热点。经脐入路单孔腹腔镜手术是将传统的腹腔镜手术多个切口集中为脐部一个切口后置入多个操作器械完成镜下手术操作，术后基本无可见瘢痕。单通道置入多个器械造成器械拥挤、镜子与器械呈平行入路导致视野缩小等[2-3]，使手术难度自然增加。为了减少手术难度，广东省东莞市妇幼保健院（以下简称“我院”）设计了改良穿刺套管用于单孔腹腔镜辅助下阴式子宫切除术30例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年3月～2012年10月我院利用改良穿刺套管完成的单孔腹腔镜辅助阴式子宫切除术30例，其中20例子宫肌瘤，8例子宫腺肌症，1例CINⅢ级，1例子宫内膜复杂性增生，均经术后病理证实。研究对象年龄 42～53 岁，平均（47.00±5.17）岁，体重指数（21.70±2.66）kg/m2，均为经产妇，所有病例均无子宫脱垂，无明显腹部手术病史及盆腔粘连患者，术前妇科检查及B超提示子宫活动度好，孕龄均＜60 d。

1.2 手术器械

改良穿刺套管为杭州康基公司改良简易单孔腹腔镜穿刺套管（图1），去除传统穿刺套管末端膨大的部分，并缩短穿刺套管长度（9.5 cm，缩短 3 cm），1 个10 mm及2个5 mm，可放置10 mm腹腔镜及5 mm手术器械。

图1 改良穿刺套管

1.3 手术方法

①麻醉及体位：采用气管插管全身静脉麻醉，取膀胱截石位，经阴道放置举宫器。术前留置尿管。②建立手术通道：经脐行20 mm纵切口，进气腹针，注入CO2压力达 13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），于脐部上缘置入10 mm穿刺套管，放置检查镜，其下两侧置入2个5 mm穿刺套管入手术器械。穿刺套管呈“品”字形排列（图2A）。③手术步骤：腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（LAVH）（图 2B、2C）：超声刀距宫角约 2 cm处凝切左侧圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，同法处理对侧；超声刀剪开膀胱腹膜反折，钝、锐性分离膀胱子宫颈间隙并将膀胱下推1～2 cm；然后转为阴道操作[4]。再次转为镜下操作，探查盆腹腔，创缘电凝止血，彻底清洗盆腔，放气拔镜。脐部切口均用3-0可吸收线分层缝合重建脐部结构（图2D）。

图2 采用改良穿刺套管进行单孔腹腔镜辅助阴式子宫切除术

1.4 观察指标

手术时间为脐孔上缘切口切开至缝皮关腹时间；术中出血量计算采用计量法（负压吸引瓶的液体总量减去冲洗液的总量）；胃肠功能恢复以肛门恢复排气时间计算。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，计量资料的双变量相关采用Spearman相关分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效

所有手术均顺利完成，无一例中转开腹或转为常规腹腔镜手术。无术中、术后并发症，术后均给予预防性抗感染治疗24 h，无术后感染病率，术后均未使用止痛药物；平均手术时间（76.17±30.56） min，出血量（50.30±11.23）mL，术后肛门排间（15.53±5.88）h，术后住院天数（4.07±1.17）d。

2.2 随访结果

术后随访4～12月。患者腹壁切口愈合好，无感染、出血、切口疝等形成，腹壁基本无可见瘢痕，达到完美的美容效果。

表1 两组患者一般情况比较

2.3 单孔腹腔镜学习曲线

单孔腹腔镜手术的所有患者按手术先后顺序分为两组组（A组：前15例，B组：后15例），两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 两组手术时 间分别为 （94.58±28.08）min 和（70.00±25.14）min，B 组手术时间较 A 组手术时间明显缩短，差异有统计学意义（t=2.26，P=0.034）。 将手术时间及先后顺序绘制成散点图，并利用Spearman等级相关非参数检验，检验二者的相关性，二者之间存在负相关 （rs=-0.540，P=0.006）， 随着经验的积累，手术时间相应缩短。见表1、图3。

图3 单孔腹腔镜辅助下阴式子宫切除术手术时间与手术先后顺序散点图

3 讨论

3.1 改良套管用于单孔腹腔镜辅助下阴式子宫切除术的优势及操作体会

单孔腹腔镜手术是将传统的腹腔镜手术多个切口集中为脐部一个切口后置入多个操作器械完成镜下手术操作，是腹腔镜技术发展的新方向，是将微创与美容完美结合的产物。但现在国内外单孔手术多采用多孔器，但由于这些套管之间空间狭小，且器械之间相互牵拉限制，干扰手术操作。因此我们设计改良入路平台，可以改善单孔腹腔镜手术器械拥挤打架现象。改良的穿刺套管，取消末端膨大，缩短穿刺套管的长度，按照“品”字形穿刺入脐部，扩大手术空间，人为形成操作三角，同时各个穿刺套管间相对独立，器械之间相互干扰的情况明显减轻，降低了单孔腹腔镜手术的操作难度。其次，目前使用的多孔器均为一次性制品，容易损坏，不利于重复利用，增加了手术费用，且放置困难，而改良的穿刺套管明显节约了手术成本，同时减少了穿刺时间。子宫位于盆腔，采用头低足高位，可使肠管上移，盆腔操作空间增大，使得病灶暴露清晰，同时子宫通过韧带连接，活动度大，并通过宫颈口、阴道与外界相通，配合举宫器摆动子宫，使韧带形成张力，便于切割，撑开膀胱腹膜反折，减少膀胱损伤，对单孔腹腔镜下阴式子宫切除手术的开展提供了有利条件。而超声刀、PK刀等先进的能源器械与加长的尖端弯曲的操作钳长短配合，优势互补，可以降低单孔腹腔镜手术的操作难度[5]，使得这项新技术更容易掌握。硬质加长弯曲的操作器械多呈交叉操作的状态，在增加灵活性、减少手术死角的同时降低了操作的难度。通过这样长短器械配合，可以增加手术空间，同时缓解手术器械打架的局面。良好的能源器械止血效果好，术野清晰，对组织损伤小，减少了缝合及不停更换器械等操作，缩短了手术时间，降低了手术难度，也减少了并发症的发生。有研究称脐部切口过大容易破坏脐轮，会增加切口疝发生概率[6]。Yoon等[7]采用多孔器行单孔腹腔镜手术需在脐部行20 mm竖切口，完成异位妊娠手术20例，术后均无切口疝等形成。预防切口疝发生，缝合切口技巧是关键，本研究完成的单孔手术30例，采用分层缝合脐部切口，术后随访随访4～12月，均无腹壁切口感染、切口愈合不良、切口疝等发生。目前单孔腹腔镜手术的初步探索中，需选择合适的病例：患者一般状况良好，无内外科疾病合并症，有美容要求、术前排除过度肥胖、年老、瘢痕体质等。因过度肥胖患者气腹无法正常建立，年老患者手术危险大，而瘢痕体质患者术后脐部不能很好的重建[8]。选择子宫小于孕60 d且活动度好的患者。

3.2 改良套管用于单孔腹腔镜辅助下阴式子宫切除术的学习曲线

目前单孔腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（single port-access laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，SPA-LAVH）作为一种新型术式尚处于尝试阶段，它能否像腹腔镜辅助下阴式子宫切除术 （laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，LAVH）成为一种常规手术，被广大医院所掌握和实施，是本研究所要探讨的。本研究按手术时间顺序将患者分为2组，发现后一组手术时间较前一组有缩短 （P<0.05）， 并利用Spearman等级相关非参数检验，检验手术顺序与手术时间的相关性（rs=-0.540，P<0.05），二者之间存在负相关，由此我们认为医师熟练掌握该项技术是可以通过手术经验的积累实现的，这在具有传统腹腔镜手术经验及阴式手术基础的医师中表现更为明显。Stolzenburg等[9]曾对LESS器械与传统腹腔镜器械的优劣性进行了一项对比研究，与普通器械相比，可弯曲器械在手术时间和操作方面优势明显，两种器械都可通过练习熟悉操作，缩短手术时间。本研究中采用弯曲加长硬质的手术器械与良好能源器械长短配合，优势互补，组织损伤小、出血少，节约了器械更换时间。单孔腹腔镜手术选择适合的手术器械可以大大降低手术难度，缩短学习曲线。Manickam等[10]设计了一种单孔腹腔镜训练器，大小为35 cm×28 cm×18 cm，容易携带，且采用自制器械降低了成本，通过训练手眼协调性、缝合及分离，弯曲分离钳的使用等，大大提高了单孔腹腔镜手术的可操作性，为开展单孔腹腔镜手术打下良好的基础。一旦领会了该技术的基本操作原理，学习曲线就容易突破，为将来开展更加复杂的手术打下基础。

改良套管用于单孔腹腔镜辅助下阴式子宫切除术，操作简单，可扩大手术操作空间、缓解单孔腹腔镜器械拥挤现象，且可节约成本，有利于单孔腹腔镜手术的开展。目前单孔腹腔镜辅助下阴式子宫切除术尚处于起步阶段，手术有一定的难度，手术时间延长是可以接受的，随着手术量的积累可以缩短手术时间。因此，改良套管辅助单孔腹腔镜下阴式手术在妇科子宫良性疾病中是值得学习和推广的，具有一定的应用前景。

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