颅内血肿微创穿刺清除术与内科治疗及去骨瓣血肿清除术治疗中等量高血压性基底节区脑出血近期生活质量恢复的观察

马舒贝 王苏平 范铁平

为了研究颅内血肿微创穿刺术与内科治疗及去骨瓣血肿清除术治疗中等量高血压性基底节区脑出血近期生活治疗恢复情况, 本研究根据纳入与排除标准选择了大连市中心医院神经内科自2009年初开始至2012年末, 应用颅内血肿微创穿刺清除术治疗的186例中等量高血压脑出血病例与同期本院神经外科采用传统开颅手术治疗的153例中等量高血压脑出血及同期神经内科采取内科治疗的167例中等量高血压脑出血病例, 作者对患者发病6个月末日常生活能力评定的结果进行对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例总计506例, 其中男283例, 女223例；年龄38～85岁, 平均62.05岁。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①经CT确诊的高血压性基底节区(或壳核)脑出血。②出血量为30～50 ml。③瘫痪肢体的肌力为0～3级, NIHSS>9。④必须征得知情同意。排除标准：①凝血机制障碍。②存在颅内或全身感染。③合并严重心、肝、肾、肺等疾患或功能衰竭。④有过同侧脑卒中病史, 并遗留肢体功能障碍。⑤明确诊断为颅内动脉瘤或动静脉畸形合并出血。⑥濒临死亡, 生命体征不稳者。⑦依从性不好者。

1.3 研究方法

1.3.1 治疗方法 颅内血肿微创穿刺清除术组：采用颅内血肿微创穿刺清除术, 术后根据病情给予常规的脱水降低颅内压、清除自由基、维持水电解质平衡, 营养支持及防治肺内感染等各种并发症。手术治疗时间为发病后6～48 h。手术方法：针对血肿未破入脑室的病例, 根据术前头CT测算穿刺靶点并根据血肿最大层面的血肿中心到头铺的垂直距离极为穿刺进针深度。使用北京万特福科技有限公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针按操作规程手术抽吸清除血肿。并在术后液化冲洗引流剩余颅内血肿至清除血肿达到80%以上时即可拔出引流管。针对血肿破入脑室系统造成脑室铸型, 梗阻性脑积水的病例除了对脑组织中的血肿请除外, 还进行侧脑室穿刺术降低颅内压。

内科治疗组给予吸氧, 心电血压检测, 保持呼吸道通畅,调控血压, 常规脱水降低颅内压, 清除自由基, 维持水电解质平衡, 营养支持及防治肺内感染等各种并发症。

外科手术组在全麻插管状态下手术, 手术时间均在发病后3～6 h。取耳前直切口呈马蹄形切口, 骨窗4 cm×5 cm大小,切开皮层到血肿后, 用吸引器洗出血块。

1.3.2 研究内容 ①三组患者基本情况：性别、年龄、患高血压病时间、入院时血压、术前GCS评分及血肿量。②三组患者的临床疗效： 对三组患者6个月末日常生活能力评分并进行比较。

1.4 研究内容标准

1.4.1 按多田公式［1］计算血肿量。

1.4.2 患者术后6个月神经功能恢复情况通过生活质量按照日常生活能力(ADL)评分划分：ADLⅠ完全恢复社会和家庭日常生活能力；ADLⅡ可以独立日常生活并恢复部分社会生活；ADL Ⅲ 日常生活部分需要别人帮助, 可以拄拐行走；ADL Ⅳ 卧床不起但保留意识, 日常生活需人帮助；ADL Ⅴ植物状态。ADLⅠ～Ⅲ为疗效良好, ADL Ⅳ～Ⅴ为疗效不良。1.5 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件进行统计学分析, 经过统计学检验本研究中计数及计量资料符合正态分布, 因此计数及计量资料用均数±标准差(±s)差表示, 3组计量资料比较采取方差分析, 3组计数资料采用卡方检验及秩和检验, α=0.05为检验水准, 如P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 3组患者发病后治疗前基本状况：年龄、既往病史(高血压病)入院时血压值、治疗前GCS评分及血肿量比较, 经检验差异无统计学意义, 具有可比性。

2.2 观察指标 3组患者发病后6个月日常生活改善良好率：颅内血肿微创穿刺组发病6个月后生存患者日常生活改善良好率高于其余两组且与其余两组相比均差异有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

表1 三组患者发病后6个月末生活质量评估比较

3 讨论

本研究中所涉及的高血压脑出血病例血肿量分布于30～50 ml, 既往脑出血30 ml以上的病例均可以采取手术治疗, 手术治疗目前主要又分为以去骨瓣血肿清除术为代表的传统手术和近十余年来逐渐开展的颅内血肿微创穿刺清除术。但是随着目前内科治疗水平的普遍提高及药物治疗的发展, 越来越多的中等量脑出血病例在经过内科治疗后仍能够存活。2010年美国原发性脑出血治疗推荐指南提示对于是否及何时进行手术清除血肿目前仍存在争议［2］。作者的此项研究是在此背景下进行的。Thanvil报道［3］脑出血量及治疗前的意识水平是两大强有力的预测原发性脑出血的预后因素。本试验在治疗前对各组患者的GCS评分及颅内血肿量比较差异无统计学意义, 具有试验可比性。根据观察指标分析3组患者发病后6个月日常生活改善良好率：颅内血肿微创穿刺组发病6个月后患者日常生活改善良好率高于其余两组患者且差异有统计学意义(P＜0.05)。考虑其原因如下：脑出血对脑组织的损伤主要分为机械压迫和自由基损伤, 血肿周围脑组织血流量下降是脑水肿发生和发展的重要因素, 手术治疗能够快速有效地清除大部分颅内血肿减轻血肿对脑组织的机械压迫损伤, 同时也减少了颅内血肿分解产物对脑组织的进一步损害, 因此手术治疗的意义重大, 尤其对于中等量及以上的高血压性基底节区脑出血更是如此。目前作者分析造成两个手术组生活改善良好率差异的主要原因如下：微创手术采取局麻的方式, 操作时间短、未暴露脑组织, 对血肿周围组织的刺激和干扰少, 最大程度地降低了医源性损伤。血肿量30～50 ml的患者微创术后意识状态恢复较快, 脑水肿程度相对轻, 术后并发症相对较少等因素, 有利于患者早期进行肢体康复训练, 加速了神经功能的恢复。而对应到去骨瓣血肿清除术组患者去骨瓣血肿清除术本身需要全麻下手术, 创伤大、手术过程长、血肿周围或血肿内部有功能的重要组织结构在手术过程中受到过长时间的牵拉撕扯等损伤都导致了术后严重的脑水肿、二次颅骨修修补等因素影响患者术后功能的恢复, 所以微创组预后更好。Dorothee Wachter等［4］总结几乎30%去骨瓣手术的患者会遭到骨瓣再植术治疗带来的手术相关并发症, 且由于创面感染, 更易导致颅内感染。脑出血术后1～6个月内是恢复最快最佳时期, 去骨瓣手术后的大多数患者头部处于缺少颅骨状态, 这一缺陷显著阻碍了患者的恢复且去骨瓣患者需要再次性后期颅骨的修补, 随之而来的术后影响将进一步影响患者对的神经功能恢复速度。因此作者得出结论：对于30～50 ml的中等量高血压性基底节区脑出血患者, 与去骨瓣血肿清除术及内科治疗相比颅内血肿微创穿刺血肿清除术可更好地改善患者近期预后。故中等量高血压性基底节区脑出血患者可能更适合颅内血肿微创穿刺清除术治疗。

［1］多田明,久田欣一,铃木尚,等.CT测量脑内血肿量的方法.脑神经外科, 1981(9):251.

［2］Morgenstem LB, Hemphill JC III, Anderson C, et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke.2010, (41): 2108-29.

［3］Thanvil BR, Sprigg N, Munshi SK.Advances in spontaneous intracerebral hemorrhage.Int J Clin Pract, 2012, 66(6):556-564.

［4］Doro thee VVatcher, Kim Rein eke, Timor Behm.Veit Rohde Cranioplasty after decompressive hemicraniectomy: Underestimated surgery-associated complications.Clinical Neurology and Neurosurgery, 2012:3196-3201.