高频超声鉴别淋巴结病变性质的临床诊断价值

王旭芳 金 鸣 王 超 (吉林省消防总队医院，吉林 长春 3006)

淋巴结特异性病变往往是局部和全身疾病的反应，浅表淋巴结良、恶性的诊断是鉴别各种疾病的重要依据。肿大淋巴结病变的彩色多普勒血流频谱表现又很类似，到目前为止，还没有统一的标准〔1〕。本文应用彩色多普勒血流显像(CDFI)及能量多普勒显像(PDI)来分析淋巴结内部的血流模式，旨在对淋巴结性质的鉴别提供简便、可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011年10月至2012年3月我院门诊淋巴结筛查患者93例，共107个浅表淋巴结，男性35例，女性58例。年龄59～80〔平均(65±3)〕岁。其中50个为肿瘤性(转移癌32例，被检淋巴结32个;非霍奇金淋巴瘤9例，被检14个淋巴结;霍奇金淋巴瘤4例，被检4个淋巴结)。57个非肿瘤性淋巴结中，急性淋巴结炎特异性10例，被检淋巴结15个。慢性淋巴结炎非特异性28例，被检淋巴结28个;淋巴结核8例，被检淋巴结12个;组织细胞坏死性淋巴结炎(菊池病)2例，被检淋巴结2个;除急性淋巴结经临床证实外，其余均经病理组织学证实。

1.2 仪器和方法 采用HP4500型彩色多普勒超声诊断仪。患者均采用浅表器官探头，采取横切及纵切逐一进行。使用彩色和能量多普勒模式。扫描最大深度17 cm，将设定滤波器的条件范围降到最小值〔2〕。适时调节总增益，停帖到最佳状态并测量淋巴结的大小范围、被膜是否完整以及液化、钙化等。

1.3 研究方法 患者选择仰卧位，将所要检查的部位充分暴露，对肿大淋巴结进行逐一扫查。淋巴结超声检查后24 h内，92个淋巴结进行外科手术并行病理检查。10例急性淋巴结炎患者的15个淋巴结经临床证实。用血管化模式来确定血管化评分、分型。Ⅰ型:不能显而易见，即有彩色多普勒能量图仍然看不到血管。Ⅱ型:显而易见，即中央血管化。Ⅲ型:外周血管化，也就是所有和门无关的外周血流信号。Ⅳ型:中央和外周血管化(混合血管化)，同时存在中央和外周血管化。中央血管化又分成门血管(Ⅱa型)和纵行血管。

1.4 统计学方法 应用SAS6.12软件进行χ2检验。

2 结果

CDFI更能清楚地显示淋巴结的血流，其血管类型见表1。恶性组以Ⅲ、Ⅳ型为主(39个，78.0%)。在32个转移性淋巴结中，24 个(75.0%)为Ⅳ型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分别为 2、4、2 个，其中4个Ⅱ型血管化的淋巴结显示为Ⅱb型，且有屈曲或偏心改变。在18个淋巴瘤中，13个(72.2%)为Ⅳ型，4个Ⅱb型，1个Ⅰ型。良性组以Ⅰ、Ⅱ型为主(40个，70.2%)。血管指数(VS)在良恶性淋巴结间有显著性差异(χ2=24.781，P=0.001)。在43个淋巴结中，38个(66.70%)淋巴结为Ⅱ型。其中13个非特异性急性淋巴结为Ⅱa型，显示了一条门血管，血管束主干粗大，能量图能更清晰地显示门血管树枝状结构，细小动脉分支进入淋巴结内〔3〕。25个非特异性慢性淋巴结，其中13个为Ⅱb型，显示了纵行血管;12个为Ⅱa，显示了门血管，但血管束横径较细，分支不明显;非特异性急性淋巴结与非特异性慢性淋巴结Ⅱ型血管比较有显著性差异(P=0.001 09)，1个非特异性急性淋巴结和1个非特异性淋巴结和2个非特异性慢性淋巴结为Ⅳ型。在12个结核性淋巴结中，2例为Ⅰ型;4例为Ⅲ型，二维图像上显示无血管区域呈局部液化的改变;6例为Ⅳ型。另外2个病例显示Ⅳ型，经病理证实为菊池病，伴随淋巴结内大灶状坏死的发生使形态发生改变。

表1 107个淋巴结的血管模式(个)

3 讨论

正常淋巴结类似肾脏结构，中心偏一侧的回声是由淋巴结动静脉、脂肪、淋巴窦构成，为淋巴结门及髓部，周围低回声为皮质部，由淋巴小结构成〔4〕。恶性淋巴结肿瘤细胞呈浸润性生长，在肿瘤组织中常观察到异常血管化的回声。与其相同，本文恶性肿大淋巴结用能量多普勒探测发现了血管异常化。异常新血管的形成与肿瘤生长有关。肿瘤细胞及肿瘤能产生血管生成因子，促进血管内皮分化和毛细血管形成〔5〕。一方面，恶性淋巴结结构层次在生长过程中往往被破坏，这也导致了血管模式异常化。血管模式异常化在反应性淋巴结中很少见到。此外，反应性淋巴结的特征是低血管化，且主要位于门区，在一些病例中，用彩色多普勒很难检测到门血管化，是由于这些血管内径很小。此结果与胥宝芹等〔6〕相似。

非特异性急性淋巴结炎大都由淋巴结引流区组织内的细菌感染沿淋巴管蔓延而来，以颈、腋窝及腹股沟等处的外周淋巴结多见。急性淋巴结炎以变质、渗出为主。淋巴结被膜水肿，淋巴结边缘窦、副皮质窦及髓窦明显扩张，淋巴流量增加，淋巴结内的血管扩张充血。严重者可形成小脓肿。淋巴结的基本结构没有改变。血管类型呈Ⅱa型，且门血管管径较粗，以及PDI能显示其树枝状分支进入皮质。

非特异性慢性淋巴结炎是组织及器官的慢性感染以及组织破坏性产物的吸收均可波及其引流区淋巴结，发生慢性炎症。慢性淋巴结炎的表现复杂;病变早期以变质、渗出改变为主，也包括病变中期淋巴结内出现的各种反应性增生。后期以血管增生、纤维化为主。可能由于慢性非特异性淋巴结不如急性非特异性淋巴结血管扩张、充血明显或与各种反应性结核性淋巴结病理表现为炎性渗出、纤维增生与干酪样坏死。由于病理改变的多样性，导致其形态、回声以及血供的复杂性。由于结核病变浸润、破坏，淋巴结血管结构紊乱;其VS以及Ⅲ、Ⅳ型为主。但结核性淋巴结与恶性组无显著差异，因此仅用超声来确诊结核性淋巴结是有困难的。CDFI提高了淋巴结血流的显示率，从淋巴结血流模式可简便而准确地鉴别淋巴结的性质。

1 傅先水，唐 杰，苏 莉，等.彩色多普血流显像在浅表肿大淋巴结鉴别诊断中的应用〔J〕.中华超声影像学杂志，2003;12(7):420-2.

2 胡舜华，初 珂.颈部淋巴结的超声诊断〔J〕.中国超声医学杂志，1998;14(9):12-3.

3 周永昌，郭万学.超声医学〔M〕.第5版.北京:北京科技技术文献出版社，2006:172-7.

4 Yang WT，Ahujn A，Tang A，et al.Ultrasonographic demonstration of normal axillary lymph nodes:a learning curve〔J〕.J Ultrasound Med，1995;14:823-7.

5 赵 辨.临床皮肤病学〔M〕.第2版.南京:江苏科学技术出版社，1989:284.

6 胥宝芹，赵 琼，谢海英.彩色多普勒超声在食管癌颈部淋巴结转移诊断中的应用〔J〕.基层医学论坛，2012;16(31):4168-9.