右美托咪啶在老年膝关节置换术中的应用

廖常莉 张 英 周述芝 欧册华 (泸州医学院附属医院麻醉科，四川 泸州 646000)

硬膜外麻醉是膝关节置换手术常用的麻醉方式，但术中知晓增加了患者的心理压力和恐惧，容易诱发高血压、心律失常等严重并发症，而使用静吸复合全麻，管理复杂、并发症多，如何合理选择药物既能进行适当的镇静镇痛，减少对呼吸循环系统的影响，又能消除患者在麻醉和手术过程中的不良记忆，具有重要的意义。右美托咪啶(DEX)因其具有镇静、镇痛、抗焦虑、降血压作用而逐渐应用于手术麻醉中。本研究拟通过使用不同剂量不同方法的EDX辅助硬膜外麻醉用于老年膝关节置换手术，观察其镇痛镇静及遗忘效果，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例择期行膝关节置换术的老年患者，年龄65～88岁，体重41～77 kg，ASAⅡ～Ⅲ级。手术历时1.5～3 h，排除近期使用镇静镇痛药、老年痴呆、患精神疾病以及椎管内麻醉禁忌者。随机分为3组(n=20):DEX小剂量负荷加维持(D1组)，DEX维持(D2组)，空白对照(C组)。三组患者性别、年龄、体重、手术时间和出血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均未使用术前药。入室后常规监测心率(HR)、血压(NIBP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)，建立静脉通道。侧卧位选择L3～4间隙行硬膜外穿刺置管，注入0.5%盐酸罗哌卡因10～15 ml，麻醉平面控制在T10以下，所有患者面罩吸氧。D1组在手术开始前15 min持续泵注DEX负荷剂量0.5 μg/kg，随后根据患者体征变化，在0.2～0.7 μg·kg－1·h－1范围内滴定剂量并维持，D2 组在手术开始后持续泵注右美托咪定0.5 μg/kg，C组不用任何镇静药物，静注等容量生理盐水。

1.2.2 监测项目 术中采用Datex-Ohmeda多功能监护仪监测并记录硬膜外麻醉后(T0)及用药后3 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)时 MAP、HR 和 SpO2，当MAP下降超过25%或 HR低于55次/min，给予麻黄碱每次6 mg或阿托品每次0.2 mg。术中采用A-2000XP型双频谱(bispectralindex，BIS)监测仪(Aspect公司，美国)持续 BIS监测，调整DEX剂量，维持BIS在35～45之间。手术主要操作完成前20 min停止给予DEX。

1.2.3 观察项目 术毕采用镇静/警觉评分标准〔1〕(OAA/S)观察和评估患者意识和神志状态。术后随访24 h记录患者用药后至手术结束前对有关操作的遗忘程度，Ⅰ级:对器械操作声、医务人员对话或手术不适感等能正确回忆为无遗忘;Ⅱ级:经提示能部分回忆为不完全遗忘;Ⅲ级:经提示也不能回忆为完全遗忘〔2〕。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组心率、血压、OAA/S评分比较 两组患者在用药后心率、血压降低，其中D1组明显低于D2组(P＜0.05)，以T3时相最慢，D2组以T4时相最慢(P＜0.05);用药后5 min D1、D2组OAA/S评分下降，D1组T3时患者出现深度镇静并伴有心率明显减慢，需要使用阿托品才能改善，D2组T4时评分最低(P＜0.05)，但未出现深度镇静，血压心率下降较D1组轻。术后24 h随访，D1组患者对手术操作的完全遗忘率达70%，D2组65%，与 C组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 三组患者HR和BP的变化(±s，n=20)

表1 三组患者HR和BP的变化(±s，n=20)

与C组比较:1)P＜0.05;与D1组同时比较:2)P＜0.05

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 72±10 74±8 D2 92±7 87±6 82±4 65±10 64±91)2) 72±5 C 89±7 86±10 79±6 86±5 77±7 78±6 MBP(mmHg) D1 90±5 86±8 83±9 75±13 77±8 86±7 D2 83±12 87±7 80±6 74±6 70±41)2) 87±10 C 89±9 91±4 86±7 80±7 83±9 86±4 OAA/S评分(分) D1 5.0±0 3.8±0.3 3.0±0.3 2.2±0.6 3.3±0.5 3.0±0.7 D2 5.0±0 4.1±0.2 3.8±0.4 3.2±0.7 3.1±0.41)2) 4.3±0.5 HR(次/min) D1 90±9 91±5 80±7 56±71)5.0±0 5.0±0 5.0±0 5.0±0 5.0±0 5.0±0 C

2.2 术后24 h手术操作遗忘程度比较 术后24 h随访，D1组患者对手术操作的完全遗忘率达到70%，D2组达65%，两组相比差异不明显(P＞0.05)，与C组相比差异明显(P＜0.05)，见表2。

表2 三组患者术后24 h对手术操作遗忘程度比较(n)

3 讨论

老年患者因为膝关节损伤或者退变需要行置换术，而由于机体结构和功能的退行性改变，内分泌功能的减退，内环境的不稳定，心、脑、肝、肾等重要脏器的储备功能和代偿能力显著降低，尤其是大脑皮层的调节功能逐渐减退，对应激的反应降低，对手术和麻醉耐受力降低。在满足手术要求的前提下，选择相对简单的麻醉方法，辅以合适的镇静镇痛药，消除患者的紧张情绪，减少患者在手术和麻醉中的不良记忆，具有十分重要的意义。

DEX是一种新型高选择性的α2肾上腺受体激动剂，具有镇静催眠、抗交感而无呼吸抑制以及中枢降压的作用，其在维持围术期血流动力学稳定的同时，减少了麻醉及镇静用药，受到临床麻醉界的关注〔2〕。与传统的镇静药物(如咪达唑仑、丙泊酚等)不同的是:DEX产生镇静催眠作用的关键部位不是大脑皮层，而是蓝斑核，通过激动突触前膜α2受体，抑制了去甲肾上腺素等血浆儿茶酚胺的释放，并终止疼痛信号的传导:因此该药有镇静、镇痛、抗焦虑的作用〔3，4〕。但大剂量的静脉负荷用量可以导致高血压与心动过缓，这可能与其直接收缩血管导致血压升高，产生反射性心率减慢有关〔5〕。结果发现使用大剂量的DEX负荷后，随着时间的延长、剂量加大，心率和血压降低非常明显，甚至出现严重的心动过缓，必须用阿托品和麻黄碱纠正，而直接使用维持剂量的D2组，心率和血压虽有降低，但还不需要特别处理。

与传统的镇静药物如咪达唑仑相比，DEX在产生镇静的同时伴随记忆力的减退，具有一定的顺行性遗忘作用〔5〕，同时患者可以在较深的镇静状态中被唤醒，有利于产生更好的合作性及手术操作的进行，有报道表明DEX用量即使达到最大推荐剂量的10～15倍，也不影响动脉血气的各项指标，同时DEX还可以完全抑制组胺释放引起的支气管收缩〔6〕。

综上所述，在老年患者行膝关节置换手术过程中，直接硬膜外麻醉辅以小剂量DEX持续泵注，能达到良好的镇痛、镇静、抗焦虑作用，麻醉效果也更理想，同时还能消除患者对手术操作的不良记忆，无明显不良反应，是一种比较安全有效的麻醉方法。

1 Somers MJ，Mavromatis K，Galis ZS，et al.Vascular superoxide production and vasomotor function in hypertension induced by deoxycorticosterone acetate-salt〔J〕.Circulation，2000;101(4):1722-8.

2 Shehabi Y，Ruettimann U，Adamson H，et al.Dexmedetomidine infusion for more than 24 hours in critically ill patients:sedative and cardiovascular effects〔J〕.Intensive Care Med，2004;30(12):2188.

3 何征宇，王祥瑞.右旋美托嘧啶在术后谵妄防治中的应用〔J〕.临床麻醉杂志，2010;26(4):361-3.

4 李 民，张丽萍，吴新民.右美托咪定在临床麻醉应用的研究进展〔J〕.中国临床药理学杂志，2007;23(6):466-70.

5 Hall JE，Uhrich TD，Barney JA，et al.Sedative，amnestic，and analgesic properties of small-dose dexmedetomidine infusions〔J〕.Anesth Analg，2000;90(3):699-705.

6 Groeben H，Mitzner W，Brown RH.Effects of the alpha 2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine on bronchoconstriction in dogs〔J〕.Anesthesiology，2004;100(2):395-63.