持续质量改进对腹膜透析患者营养不良状况的影响

程 霞，程东生，汪年松，胡三莲，崔勇平，赵 黎

(上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

维持性腹膜透析患者营养不良发生率较高，据国内外报道，18% ～50%的腹透患者患有营养不良，其中6% ～8%严重营养不良［1］。营养不良不仅影响透析患者的生活质量，也是相关并发症和病死率增加的一个重要因素［2］。持续质量改进(CQI)是20世纪50年代Deming创建和发展的企业管理理念和系统管理方法，是一种员工们参与计划设计，实现持续改进流程，具有一定结构的组织过程，用以提供符合或超过人们期望的高质量服务［3］。持续质量改进通过详细的设计和实施对患者的治疗和管理，提供了一种提高患者治疗和生存质量的方法学［4］。本文旨在运用CQI的方法加强对腹膜透析患者营养状况的监督和管理，及时调整治疗方案，以期改善腹膜透析患者的营养状态。

1 对象与方法

1.1 对象 2011年12月，选择在我院腹膜透析中心治疗的患者40例，男29例，女11例，年龄29～78岁，平均年龄(66.9±12.7)岁。持续腹膜透析≥3个月，近1个月未发生腹膜炎和其他急性感染性疾病，且符合营养不良条件。排除标准:在研究期间改血透，病死及外地患者无法随访者。

1.2 营养不良评判标准［5］①三头肌皮肤皱褶厚度男≤6 cm，女≤12 cm;②生化指标:血清白蛋白＜35 g/L，血清前白蛋白＜300 mg/L;③Kt/V＜2;④主观综合性营养评估法(SGA)≥7.5分。

1.3 CQI方法

1.3.1 建立CQI团队 由肾内科医师、腹膜透析护士、营养师、患者及家属共同组成CQI团队。

1.3.2 CQI过程 采用设计、实施、检验和应用共同设计改善患者营养不良状态的计划。①设计:肾内科医师负责整个计划的制定，及时调整不合理的流程;营养师负责患者饮食方案的调整;腹膜透析护士负责患者的流程调整细化和健康指导。②实施:针对营养不良的原因采取不同的措施。对透析中营养知识缺乏的患者和家属集中教育。培训腹膜透析患者的各类营养需求;改善食欲，更换食物的种类及烹调方法;纠正不良饮食习惯;为每例患者制定参照食谱，并提供常用食物营养含量手册;每个月对患者进行门诊个体化营养指导，利用现代化信息交流方式，如电话和网络等进行随时指导。对依从性差的患者反复教育及指导;营养师针对患者的饮食记录进行指导，监测患者对饮食及药物治疗的依从性。评估透析的充分性，适时对患者进行透析处方调整。③检验:每3个月对患者的营养状况进行评估与记录。由专人操作测量患者三头肌处皮下脂肪的厚度;测血清白蛋白、血清前白蛋白和Kt/V生化指标。④应用:总结及营养状态评估。完善质量改进措施和流程，并长期应用。

2 结果

2.1 一般情况 1年中，集中患者及家属的饮食指导及培训共计15次，发放食物营养含量手册106本，制定参照食谱106次，调整饮食128次;电话随访480次;40例患者中，进行腹膜平衡试验86例次;透析处方调整19例;常规补充口服α-酮酸治疗;住院静脉补充氨基酸及白蛋白6例。

2.2 患者1年中三头肌皮肤皱褶厚度 见表1。

2.3 患者1年中血清白蛋白指标 见表2。

2.4 患者1年中血清前白蛋白指标 见表3。

2.5 患者1年中Kt/V指标 见表4。

2.6 患者1年中SGA评分情况 见表5。

表1 患者1年中三头肌皮肤皱褶厚度(n=40，)

表1 患者1年中三头肌皮肤皱褶厚度(n=40，)

时间 三头肌皮褶厚度(cm) Z值 P值8.70 ±2.513 个月 8.94 ±2.43 -1.1365 0.25586 个月 9.28 ±2.43 -1.8532 0.06399 个月 9.74 ±2.43 -2.3872 0.017012个月入组时10.16 ±2.36 -2.9892 0.0028

表2 患者1年中血清白蛋白指标(n=40，)

表2 患者1年中血清白蛋白指标(n=40，)

时间 血清白蛋白(g/L) Z值 P值29.80 ±3.883 个月 33.1 ±3.95 -3.6977 0.00026 个月 36.33 ±3.77 -6.1039 0.00019 个月 38.8 ±3.37 -7.3702 0.000112个月入组时43.50 ±5.06 -7.6611 0.0001

表3 患者1年中血清前白蛋白指标(n=40，)

表3 患者1年中血清前白蛋白指标(n=40，)

时间 血清前白蛋白(mg/L) t值 P值258.25 ±18.863 个月 264.90 ±17.12 -1.65 0.10276 个月 277.33 ±17.00 -4.75 0.00019 个月 287.18 ±19.10 -6.82 0.000112个月入组时311.80 ±29.83 -9.60 0.0001

表4 患者1年中Kt/V指标(n=40，)

表4 患者1年中Kt/V指标(n=40，)

时间 Kt/V Z值 P值1.68 ±0.193 个月 1.81 ±0.19 -2.3831 0.01726 个月 1.93 ±0.22 -4.4374 0.01729 个月 2.08 ±0.23 -6.3109 0.017212个月入组时2.20 ±0.28 -6.9649 0.0001

表5 患者1年中SGA评分情况(n=40，)

表5 患者1年中SGA评分情况(n=40，)

时间 SGA(分) Z值 P值10.24 ±2.963 个月 9.43 ±2.71 1.1915 0.23346 个月 8.73 ±2.21 0.1040 0.91729 个月 8.03 ±1.72 -0.6255 0.531712个月入组时7.53 ±1.09 -1.9411 0.0522

3 讨论

3.1 CQI管理对改善腹膜透析患者营养不良状况具有明显效果。腹膜透析患者营养和代谢异常的原因很多，单纯通过增加饮食蛋白质和能量摄入不能得到纠正，该异常目前也称为蛋白质—能量营养不良及消耗［6］。在不同的个体，营养不良的原因可能不完全相同，有些为单一因素所致，但多数为多种因素综合作用所致。对营养不良的管理，可采取多种措施逐步进行。选择最佳的透析;防止并发症;对患者饮食指导和教育。如果无效，可给予食物添加剂。若仍无效或不能耐受食物添加剂，考虑管饲增加蛋白质摄入，肠道外营养支持。在实际工作中，团队中的每个人认真分析和探讨了每例患者营养不良的原因，采取个性化的透析治疗方案，并及时给予饮食干预和调整，同时得到了患者家属的配合。表1～表4显示，经1年的CQI管理，使患者三头肌皮肤皱褶厚度、血清白蛋白、血清前白蛋白和Kt/V的指标获得明显改善。

3.2 SGA评分情况 表5显示，每3个月患者SGA评分与入组时比较，差异无统计学意义，但SGA评分值逐渐缩小。SGA主要是用于胃肠道手术患者营养状态的评估，目前也用于评估腹膜透析患者的营养状态。其优点是简单经济，易于开展，但其着重于营养物质摄入和身体组分的评估，未考虑到内脏蛋白质水平［7］。本研究采用的是改良法SGA评估方法和分值。分值越高，代表营养越差。SGA评分的内容包括体重的改变、饮食改变、胃肠道症状、活动能力、并发症情况、脂肪储备减少与皮下脂肪的消耗、肌肉消耗迹象共7个方面。营养正常＜7.5分;轻中度营养不良7.5～15分;重度营养不良＞15分。研究表明，胃肠道症状可明显影响SGA评分，甚至出现其他营养状态指标与SGA对营养状态评估不一致［8］。本研究中腹膜透析患者平均透析3.5年，多数合并多种并发症及慢性炎症状态也直接影响到SGA评分。SGA评分不是单一的营养状态的评价指标，在透析患者中评估的敏感性、精确性和可重复性并未得到广泛证实。

3.3 营养管理对提高患者生存率和改善患者生活质量具有重要意义 腹膜透析可有效清除尿毒症毒素，使终末期肾病患者的营养和代谢达到健康水平，然而蛋白质丢失、透析不充分、个体差异以及一些与腹膜透析相关和非透析因素的存在，仍有部分患者存在营养和代谢异常。营养不良的患者常常发生感染、心脑血管疾病和营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征或营养不良-炎症复合体综合征等严重并发症［6］。影响患者生存质量和长期生存率，导致腹膜透析高病死率。因此，对腹膜透析患者进行有效的营养管理对于提高患者生存率和改善患者生活质量具有重要意义。CQI既是一种管理哲学理念，又是一套系统管理方法。国外很多中心通过CQI方法改善患者的贫血，纠正钙磷代谢紊乱，改善患者预后，降低医疗费用［9］。国内也有研究［9-10］，应用于改善腹膜透析患者的贫血，降低腹膜炎。CQI是腹膜透析中心的一个新的管理方法，是腹膜透析中心提高治疗质量非常实用的质量改进工具［11］。

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