多重耐药菌医院感染状况分析

李继霞，公衍文

(济南军区总医院实验诊断科，山东 济南 250031)

近年来，多重耐药菌已成为医院感染重要的病原菌。多重耐药(mutidrug-resistant，MDR)主要是指细菌对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药。泛耐药(pan-drug resistant，PDR)是指细菌对所有临床上可获得的抗菌药物均耐药。广泛耐药(extensive-drug resistant，XDR)是指细菌对几乎所有的抗菌药物耐药，但仍对1～2种抗菌药物敏感。为进一步加强MDR医院感染的预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，卫生部办公厅印发了《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》(卫办医政发〔2011〕5号)。遵照指南精神，为更好地做好多重耐药菌感染控制工作，现将济南军区总医院2006年1月至2011年12月的医院感染菌株进行统计分析。

材料和方法

一、材料

1.菌株来源 分离济南军区总医院2006年1月至2011年12月住院患者送检的各类标本。

2.仪器和试剂 VITEK-32或 VITEK-2 COMPACT 60(2007年11月以后)全自动微生物鉴定仪及其配套鉴定卡为法国生物梅里埃公司产品，各种培养基购自济南百博生物技术有限公司。药物敏感性纸片为英国Oxiod公司产品。

二、方法

细菌培养、鉴定及抗菌药物敏感性试验按照《全国临床检验操作规程》(第3版)[1]要求进行标本的接种、培养，分离菌株经 VITEK-32或VITEK-2 COMPACT 60全自动微生物鉴定仪及其配套鉴定卡鉴定，并配以补充手工试验，如42℃生长试验、氧化酶试验、触酶试验、血浆凝固酶试验等，试验方法均按照《全国临床检验操作规程》(第3版)[1]要求进行。抗菌药物敏感性试验采用纸片扩散法，判读标准按照当年的美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)M100文件。

三、统计学方法

用世界卫生组织细菌耐药性监测网WHONET 5.4软件进行统计分析(剔除同一患者相同部位重复分离到的相同病原菌)。

结 果

一、多重耐药菌检出情况

共检出多重耐药菌2371株(首次分离)，其中产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum betalactamases，ESBLs)阳性菌株最多，其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA)、PDR-鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii，AB)和 XDR-铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa，PA)，检出菌株数呈逐年上升趋势，2011年检出3株耐碳青霉烯类肠杆菌(carbapenem resistant Enterobacteriaceue，CRE)。具体检出情况见图1。各年度多重耐药菌在相应菌种中所占比例如下:产ESBL酶的株菌占当年所检测出大肠埃希菌、克雷伯菌属、奇异变形杆菌总菌量的比例由2006年至2011年依次为:62.25%、58.89%、69.65%、73.96%、73.72%、88.79%;MRSA 占当年所检测出金黄色葡萄球菌总菌量的比例由2006年至2011年依次为:47.72%、48.78%、43.42%、53.96%、41.98%、59.02%;自 2008 年检出第1株XDR-PA后，其占当年检测出铜绿假单胞菌总菌量的比例由2008年至2011年依次为:0.45%、1.69%、11.15%、19.59%;自 2009 年检出 PDR-AB后，其占当年检测出鲍曼不动杆菌总菌量的比例由2009年至 2011年依次为:7.76%、28.57%、50.27%。具体检出情况见图2。2006～2011年各年度检出多重耐药菌数量及其构成比见表1。

二、多重耐药菌病区分布

检出多重耐药菌主要分布在保健科、神经外科、重症医学科、普外科和血液科，各病区多重耐药菌株数及其所占比例见表2。各病区检出多重耐药菌的构成见图3。

图1 2006～2011年检出多重耐药菌数量趋势图(按首次分离)

表1 2006至2011年检出多重耐药菌构成表 [株(%)]

图2 2006至2011年检出多重耐药菌构成趋势图

表2 2006至2011年各病区检出多重耐药菌情况 (株，按首次分离)

图3 2006～2011年各病区检出多重耐药菌检出率构成

三、多重耐药菌的标本来源

2006～2011年检出多重耐药菌株主要分离自痰等呼吸道标本，其次为中段尿、分泌物等，见表3。

表3 2006～2011年检出多重耐药菌的标本来源

讨 论

多重耐药菌感染已经成为困扰临床抗感染治疗的主要难题之一。了解临床多重耐药菌的构成、分布、感染特点等基本信息是控制和减少临床多重耐药菌感染的重要环节。济南军区总医院2006年1月至2011年12月共检出多重耐药菌2371株(首次分离)，以ESBLs阳性菌株最多见，其次是MRSA，检出菌株数呈逐年上升趋势。产ESBLs菌株和MRSA在相应菌种中所占比例分别由2006年的62.25%、47.72%增加到了2011年的88.79%、59.02%。由于 ESBLs的作用底物广、易播散、数量种类不断增加，个体差异大，对临床治疗造成了很大威胁[2]。PDR-AB、XDR-PA 在2006年、2007年均未检出，自2008年检出第1株XDR-PA后，PDR-AB、XDR-PA检出数量逐年快速增长，2011年统计结果显示PDR-AB占所有检出鲍曼不动杆菌的比例已达50.27%，XDR-PA占所有检出铜绿假单胞菌的比例为19.59%，对这些菌株的抗菌药物治疗已进入“后抗菌药物时代”，另外2011年检出3株产碳青霉烯酶的菌株。在整体多重耐药菌的构成上，产ESBLs菌株始终在整个多重耐药菌的耐药机制中所占比例较大，但自2008年始，PDR-AB、XDR-PA所占比例逐年增多，至2011年，二者占到22.54%，使产 ESBLs、MRSA 的菌株所占比例相应减少，分别由2006年的86.11%、13.89%左右降到了 66.90%、10.14%。

济南军区总医院多重耐药菌检出率居前5位的科室是:保健科、神经外科、重症医学科、普外科及血液科，可能与这些病区的患者年老体弱、自身抵抗力低下且患有基础疾病长期住院、长期平卧易形成坠积性肺炎，大剂量激素、广谱抗菌药物的使用易诱发二重感染[3-4]，机体免疫力低下等情况有关。患者病程普遍较长，长期应用于抗菌药物导致耐药菌株产生[4]和传播。PDR-AB、XDR-PA发生率最高的科室为:神经外科、保健科、重症医学科病房。鲍曼不动杆菌可以通过产生β-内酰胺酶、改变细胞膜的通透性、主动外排泵、改变药物作用靶点和形成生物膜等机制对抗菌药物产生耐药，尤其是能形成生物膜的鲍曼不动杆菌，临床危害更大[5]。对产生生物膜的PDR-AB必须采取隔离患者、专人护理、使用专用医疗设备等综合性防控措施[5]。MRSA在外科病区的发生率要高于内科病区。有研究显示，在患者住院时普遍进行快速MRSA筛查不能降低医院内MRSA感染发生率[6]，也就是说，对MRSA感染的管理，保护易感人群比控制传染源更加重要。

多重耐药菌主要来自于痰等呼吸道标本(＞50%)，与文献[7-8]报道一致。这可能与临床上的送检习惯有关，济南军区总医院呼吸道标本约占所有送检标本的50%。对痰标本细菌培养的临床价值存在很多争议，呼吸道定植菌的耐药率普遍高于可能病原菌[9]，实际病原菌中多重耐药菌数量和比例还有待证实。其次是中段尿和分泌物，这主要与临床尿路感染病原菌以大肠埃希菌(ESBLs阳性菌株多)为主有关，在分泌物感染标本中，MRSA的感染率相对较高，与医院获得性MRSA携带者的接触可增加MRSA定植的风险[10]，应引起重视。通过加强 MRSA筛查和监测，及时隔离MRSA感染患者等一系列措施，可有效控制MRSA的蔓延[11]。从血液等无菌体液分离菌株有确切的临床意义，但这些菌株中多重耐药菌所占比例远低于以上标本，其原因尚不得而知，还有待进一步研究、分析。

目前国内医院感染状况较为严重，当前的首要工作是掌握我国各地区各医院院内感染，尤其是多重耐药菌感染的流行率和感染率，在此基础上建立适合我国具体情况的感染控制措施，引起临床足够重视，降低其医院感染发生率。

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