右美托咪定对肺癌根治术患者的肺保护作用

骆志忠，肖源芬

右美托咪定是一种新型、高选择性的α2－肾上腺素受体激动剂，作用时间相对较短。临床作用包括镇静、抗焦虑、止痛和改善手术期间的心血管稳定性。与其他α2－肾上腺素受体激动剂一样，本品使用时可伴有血压 (BP)及心率 (HR)的下降。其独特之处在于，本品引起的呼吸抑制作用较小［1］。除此以外，右美托咪定的其他临床作用也备受关注，例如对神经、心脏及肾脏和肺脏等脏器的保护作用。基础实验研究表明右美托咪定还可通过抗交感、抑制细胞凋亡、抑制氧化应激及炎性反应等多种途径对重要脏器如脑、心脏、肾脏、肝脏和肺脏发挥保护作用［2］。本研究从几个指标监测右美托咪定对肺的保护作用，为临床应用提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择美国标准协会 (ASA)Ⅰ或Ⅱ级择期肺癌根治术患者30例，其中肺癌早期者11例，中期者9例，晚期者10例。术前无长期服用镇静催眠或抗精神病药物史者，所有患者签署知情同意书［3］。将其随机分为右美托咪定组 (D组)和对照组 (C组)，各15例。两组患者性别构成、年龄、体质量、手术时间、术中失血量等方面具有均衡性。

1.2 方法 两组患者术前常规禁饮禁食，入室前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，入室后局麻下行桡动脉穿刺置管，连续监测心电图 (ECG)、平均动脉压 (MAP)、HR、脉搏血氧分压 (SpO2)、呼气末二氧化碳分压 (PETCO2)。所有患者采用全凭静脉麻醉，麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚2mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，诱导后行支气管插管机械通气VT 8～10mg/kg，呼吸 (RR)12～14次/min，维持 PETCO235～40mmH(1mmHg=0.133kPa);持续泵入丙泊酚4mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼 0.3μg·kg－1·h－1、苯磺酸阿曲库铵 0.5mg·kg－1·h－1，维持麻醉，关胸时停肌松药。D组从麻醉诱导开始静脉泵注右美托咪定 0.05μg·kg－1·min－1，10min 后以0.2 ～0.7μg·kg－1·h－1维持，根据 BP、HR 等变化及时调整输注速率，C组不注射右美托咪定。术后对肺巨噬细胞活力进行检测，具体方法是采用Western Blot检测诱导性一氧化氮合酶 (iNOS)生成量;采用四甲基偶氮唑盐比色 (NTT)法检测细胞活力［4－5］。

1.3 监测指标 记录麻醉诱导前 (T0)、气管插管成功后即刻 (T1)、手术开始30min(T2)、手术结束时 (T3)、拔除气管导管后 (T4)的MAP和HR，术中用太空多功能监测仪(Spacelabsmedic公司，美国)连续监测MAP、HR、SpO2，记录两组患者泡间隔是否正常、肺泡腔是否有渗出、肺水肿情况、炎症反应指标 (肺巨噬细胞活力)。其中衡量肺水肿的指标是血管外肺水 (EVLW)，正常值约为4g/g肺干组织［6］。计算公式是EVLW=K〔(肺毛细血管静水压－肺间质静水压)－ (肺毛细血管胶体渗透压 －肺间质胶体渗透压)〕［7］。肺水肿临床表现为低氧血症，通过检测患者的SpO2来反应肺水肿的情况。肺巨噬细胞活力降低是肺部感染进展和炎症消退延迟的主要因素之一，指示指标是对iNOS生成量的检测。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件包进行数据分析，计量资料以 ()表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

T0时两组MAP和HR比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);T1、T2、T3、T4点时两组MAP和HR比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。D组患者在拔管过程中保持良好的自主呼吸，无气道梗阻发生，均能按照指令配合气管拔管，在拔管过程中几乎未出现低氧血症，未出现肺水肿现象。D组肺泡间隔正常，C组肺泡间隔发生明显的增厚，通透性降低，气体交换变慢，影响呼吸功能。由于肺泡腔渗出物以纤维素为主，纤维素网中会见到大量中性粒细胞，红细胞较少，而检测的结果是D组红细胞明显多于C组，中性粒细胞远少于C组。D组肺巨噬细胞活力 (iNOS表达量)明显高于C组 (见图1)。

表1 两组患者不同时间点MAP和HR比较 ()Table 1 Comparison of MAP and HR between two groups in different time

表1 两组患者不同时间点MAP和HR比较 ()Table 1 Comparison of MAP and HR between two groups in different time

注:与T0比较，▲P＜0.05;与T3比较，*P＜0.05

组别 例数 MAP(mmHg)HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4 D组 15 90.6±7.1 89.6±4.3 85.8±9.2 86.6±9.5 87.5±7.8 80.5±10.2 82.6±11.0 79.4±9.9 81.5±8.7 80 T0 T1 T2 T3 T4.5±9.7 C组 15 91.3±4.1102.6±7.4▲ 90.6±7.1 91.6±5.1100.6±5.8* 82.0±9.5100.3±10.1▲ 85.5±9.0 85.0±12.3100.3±9.8*

图1 两组患者iNOS的表达量Figure 1 Expression of iNOS between two groups

3 讨论

肺癌根治术即对肺叶的切除，无疑会对肺的组织机构造成损伤，肺部损伤会增加肺部趋化因子 (如巨噬细胞炎症反应蛋白－2)、细胞因子〔如肿瘤坏死因子α(TNF－α)、白介素1(IL－1)、白介素6(IL－6)〕、iNOS/NO及环氧化酶2(COX－2)/前列腺素E2(PGE2) 水平［8］，导致局部感染或炎症。如何让感染和炎症降到最低，术中采用静脉注射右美托咪定，通过降低非间隔的增厚、减轻肺水肿的发生、维持肺巨噬细胞活力的正常达到明显减轻肺损伤的目的，而在炎症状态下，巨噬细胞的功能状态发生巨大变化，包括肾上腺素受体密度增加，右美托咪定通过保护巨噬细胞活力、抑制巨噬细胞的过度激活有利于控制炎症反应［9］。此保护作用可被α2－受体拮抗剂消除，近一步说明了α2－受体介于其中起到保护作用，但与右美托咪定应用剂量相关［10］。有研究表明，右美托咪定－氯胺酮联合使用，可减少失血性休克大鼠急性肺损伤的发生，降低脓毒血症大鼠机械通气致肺损伤的发生率减轻严重程度，其机制可能是通过抑制炎性因子及细胞因子的释放而起到肺保护作用［11－12］。另有研究表明:对伴有肺动脉高压行左房室瓣置换手术的患者，给予右美托咪定可降低因劈胸骨导致的外周及肺血管阻力的升高，并有效降低平均肺动脉压和肺毛细血管楔压，从而对肺起到保护作用。

综上所述，右美托咪定对肺癌根治术患者的肺具有一定的保护作用，其机制是通过抑制或减轻肺部感染和炎症的发生，且本药最突出的特征是对呼吸无抑制作用便于术中呼吸系统的各项指标和肺组织功能的监测。右美托咪定是一种强效、短效、高选择性的α2－受体激动剂。除镇静止痛作用，还对器官 (脑、心肌、肾脏、肺脏)具有保护作用，临床应用前景广阔，但仍需要大量的基础实验和临床研究来提供详实的依据［13］，是一种值得期待和具有潜力的药物。

1 宋威.右美托咪定的药理和临床研究［J］.国外医药:合成药生化药制剂分册，2001，22(2):106－107.

2 张晓青，徐雪.右美托咪定器官保护作用的研究进展［J］.基础医学与临床，2012，32(7):844－846.

3 高艳平，葛亚力.右美托咪定对开胸肺癌根治术患者围术期应激反应的临床观察 ［J］.临床麻醉学杂志，2011(12):1241－1242.

4 冯进华，李克鹏，邓泽冰.右美托咪定与丙泊酚用于ICU连枷胸合并急性肺损伤患者镇静的效果比较［J］.实用心脑肺血管病杂志，2012，20(11):1772.

5 沈国容，陈莺，赵志斌.右美托咪定对预防全麻身气醉管插管反应的影响［J］.中国全科医学，2011，14(11):3870.

6 程加文，谢英.盐酸右美托咪定对开胸贲门癌根治术患者围术期应激反应的影响［J］.麻醉与镇痛，2011，30(8):38－39.

7 王祥瑞，孙大金.血管外肺水监测进展［J］.国外医学:麻醉与复苏分册，1992，13(2):B81－83.

8 佘守章，岳云，陈秉学，等.临床监测学［M］.广州:广东科技出版社，1997:494－497.

9 李杰，吴强，许学兵.右美托咪定对肺巨噬细胞炎性损伤的保护效应 ［J］.广东医学，2012，31(16):5－6.

10 Yang C，Tsai P，Huang C.Effects of dexmedetomidine onregulating pulmonary inflammation in a rat model of venti－lator－induced lung injury［J］.Acta Anaesthesiol Taiwan，2008，46:151－159.

11 Yang C，Tsai P，Wang T，et al.Dexmedetomidine－ ket－ amine combination mitigates acute lung injury in haemor－rhagic shock rats［J］.Resuscitation，2009，80:1204 －1210.

12 Yang C，Chen C，Tsai P，et al.Protective effects ofdexmedetomidine－ketamine combination against ventilator－induced lung injury in endotoxemia rats［J］.J Surg Res，2011，167:273 －281.

13 汤文喜，孙运波.右美托咪定:值得期待的重症监护病房的镇静药［J］.中国新药与临床杂志，2008，27(4):13－14.