肌氨肽苷联合早期针灸及康复治疗对急性脑梗死的临床疗效观察

舒 鑫，唐兴江

随着老龄化社会的到来，脑梗死的发病率大大增加，其高致残率、高致死率、高复发率给家庭和社会带来了沉重的经济及精神负担。脑梗死的发病因素复杂，高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素平时可以通过药物和调整生活方式来防治，而一旦发生脑梗死，治疗则最为关键。近年来，各种新药的研制与针灸、康复治疗的应用，大大提高了急性脑梗死的临床疗效［1］。笔者采用肌氨肽苷联合早期针灸、康复治疗对我科2011年8月—2012年8月的120例急性脑梗死临床疗效进行了观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准 入选标准:(1)诊断标准、神经功能缺损程度评分 (NIHSS)以及疗效评定均按照全国第四届脑血管病学术会议修订的标准［2］，并且经颅脑CT或MRI证实;(2)首次发病或既往无症状性脑梗死患者; (3)发病时间＜48h［1］，但已超过溶栓时间窗［3］;(4) 入组前未经过抗凝等脑梗死预防性药物治疗;(5)同意针灸或康复治疗。排除标准:(1)既往有脑卒中病史并伴有神经系统后遗症者;(2)外伤性脑梗死;(3)各种急、慢性感染; (4)严重心、肺、肝、肾功能不全者;(5)心房纤颤者。

1.2 一般资料 入选的急性脑梗死患者120例，其中男78例，女42例;年龄43～71岁，平均63岁，以50～65岁者居多。发病部位:单侧71例，双侧49例;其中内囊74例，豆状核、尾状核23例，侧脑室旁12例，丘脑11例。将入选患者按就诊顺序随机分为4组，各30例，各组患者性别、年龄、脑梗死部位、NIHSS以及合并症等方面具有均衡性。

1.3 治疗方法 4组入院后均立即给予常规治疗，在抗血小板聚集、改善脑循环、脱水降颅压等药物治疗方面均相同，有高血压、高脂血症、糖尿病等并发症者给予相应对症治疗。其中对照组与针灸康复组在观察期间不使用脑神经保护剂。肌氨肽苷组给予肌氨肽苷注射液20mg(北京赛升药业)，加入5%葡萄糖溶液或0.9%氯化钠溶液中，静脉滴注，1次/d，10d为1疗程。联合治疗组采用肌氨肽苷以及针灸、康复治疗。

1.3.1 针灸治疗采用头针+体针针刺 头穴针刺，取运动区、百会、四神聪等穴位。体针针刺时患者取平卧位。软瘫患者穴位取肩髃、曲池、手三里、合谷、足三里、三阴交、血海［4］;硬瘫患者加取天井、外关、阳陵泉、风市、昆仑穴位。针灸时均常规消毒穴位，患侧取穴，按上述穴区垂直进针，得气后接6085－2型电针仪，采用连续波，频率80～100Hz，刺激强度以患者能耐受为度，留针30min，1次/d，10d为1个疗程。

1.3.2 康复治疗 采用以Bobath疗法为主的神经促通训练，由专业康复治疗师实施，指导患者或患者家属进行抑制痉挛模式良肢体位摆放［5］。训练内容包括:(1)良肢位的摆放;(2)床上四肢的主动和被动活动; (3)床上体位转移，卧－坐－站体位的转移及床－椅转移训练;(4)平衡训练;(5)步态及上下台阶的训练;(6)支具和辅助步行器的应用训练;(7)日常生活活动 (ADL)训练，如穿衣、进餐、大小便、梳头、洗漱等生活动作的训练。上肢及手的功能训练包括肩、肘、腕、掌指及指间关节各方向的活动训练;下肢以步态训练为主，练习踏步、单足站立及转身，逐渐过渡到下蹲至站立练习。康复训练分步骤循序渐进，针对不同患者的具体情况选用合适的促进技术处理以及运动量。康复训练一般在针灸治疗后的第1小时内完成。每次训练30min，1次/d，10次为1个疗程。

1.4 观察指标 4组患者在治疗前后均进行血尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、血压、心肌酶，心电图等检查，并由不了解本研究设计的固定第3人对治疗前、后各组患者NIHSS进行评定。

1.5 疗效评价标准 NIHSS参照1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的《脑卒中患者临床NIHSS标准》［6］。在治疗前及治疗30d后各评分1次。按照《临床疗效评定标准》评价疗效:(1)NIHSS减少91%～100%为基本痊愈;(2)NIHSS减少46%～90%为显著进步;(3)NIHSS减少18% ～45%为进步;(4)NIHSS减少0～17%为无变化;(5)NIHSS增加18%以上为恶化;(6)患者死亡。有效率=基本痊愈率+显著进步率+进步率。

1.6 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以 ()表示，多组间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD法;等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组临床疗效比较 治疗30d后，对照组的总有效率为53.3%，肌氨肽苷组为60.0%，针灸康复组为66.7%，联合治疗组为93.3%。4组疗效比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)。针灸康复组和肌氨肽组及联合治疗组疗效与对照组比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);针灸康复组与肌氨肽组疗效比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);联合治疗组与肌氨肽苷组及针灸康复组疗效比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 各组患者治疗前后NIHSS比较 4组患者治疗前NIHSS比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);治疗30d后4组患者的NIHSS比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)。治疗30d后联合治疗组NIHSS与另外3组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);肌氨肽苷组、针灸康复组与对照组比较，肌氨肽苷组与针灸康复组比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

2.3 不良反应 4组在治疗过程中均未出现再次脑血管意外、晕针、断针、病情恶化、死亡等情况。4组在治疗后复查血尿常规、血小板计数、肝肾功能等方面均无明显异常。

表1 4组临床疗效比较(例)Table 1 Comparison of clinical efficacy in 4 groups

表2 4组治疗前后NIHSS比较(，分)Table 2 Comparison of NIHSS in 4 groups before and after treatment

表2 4组治疗前后NIHSS比较(，分)Table 2 Comparison of NIHSS in 4 groups before and after treatment

组别 例数 治疗前 治疗30d后30 17.90±3.87 7.90±4.1530 16.80±4.54 12.73±5.00肌氨肽苷组 30 18.33±3.16 13.00±3.93针灸康复组 30 17.70±5.20 11.47±4.70联合治疗组对照组

3 讨论

Cochrane系统评价发现，目前对缺血性脑卒中治疗最有效的措施是卒中单元、抗血小板治疗、早期溶栓治疗及对有心房纤颤的患者进行抗凝治疗［7］。故脑梗死发生后积极抢救缺血半暗带，抢救梗死区周围潜在的可逆性损伤的缺血脑组织［8］，对于改善患者预后，减少致死率至关重要。而脑卒中后肢体的功能障碍会严重影响患者日常生活、工作。

本研究证明肌氨肽苷联合早期针灸康复治疗对急性脑梗死在疗效、NIHSS改善方面均明显优于对照组，优于单用肌氨肽苷组或针灸康复组，其机制可能为:肌氨肽苷具有较强的利钠、利尿、舒张血管平滑肌和抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统作用，且对于缺血性心、脑细胞有很强的保护作用［9］。其含有多种心脑血管活性物质，主要成分包括心房肽、降钙素基因相关肽 (CGRP)及三磷腺苷 (腺苷)等核苷酸 (核苷)类，此外还含有20多种氨基酸及其中间产物。而本研究中肌氨肽苷对脑梗死的疗效与其主要成分CGRP密切相关。CGRP是一强效的舒血管多肽，在脑血液循环中有较强的舒张血管和免疫调节作用［10］。已有研究表明，外源性CGRP可显著增加脑血流量、减少局灶性脑缺血梗死灶的体积，对缺血脑神经元具有保护作用［11］。

大量基础研究和临床研究证明，针刺能够改善脑血液循环，增加脑血流量，减轻脑组织损害，同时对卒中后高血黏度等血液流变指标能产生非常有效地治疗作用，降低血脂，改善脑微循环，及时建立病灶处的侧支循环，从而有助于肢体功能的恢复，临床症状的改善［12］。

研究报道，脑卒中在造成脑损伤后，中枢神经系统在结构或功能上具有重新组织能力及可塑性，在条件适当时，部分神经元可以再生［13］，这是康复训练运动恢复的理论基础。近年来，康复训练在脑梗死后的临床应用越来越广泛，其中比较有代表性的是Bobath康复技术，它主张按照正常个体发育顺序，利用感觉反馈输入 (如自发性姿势反射和平衡反应)，调节运动功能，诱发正常的运动反射输出，通过中枢神经系统对运动输出重组而改善运动功能［14］。已有大量基础及临床研究证明，早期、科学、合理的康复训练能提高中枢神经系统的可塑性，挖掘损伤修复的潜力，促使末端突触再生，克服残疾所造成的障碍，最大限度地恢复运动功能，降低致残率，提高患者的生活质量［15－16］。脑梗死发病后1～3周是最易发生合并症的时期［17］，如肩手综合征，肢体痉挛等，因此早期进行针灸、康复治疗，抑制合并症，对于减少致残率具有重大意义。

本研究中，肌氨肽苷通过外源性给予脑梗死患者CGRP等有效成分，在增加脑血流量同时减少局灶性脑缺血梗死灶的体积。针灸也通过增加脑血流量，减轻脑组织损伤，二者协同发挥对缺血脑神经元的保护作用。康复治疗则利用神经系统的可塑性，恢复肢体功能重建，改善脑梗死后肢体功能障碍。故肌氨肽苷联合早期针灸、康复治疗对于急性脑梗死在治疗后疗效、NIHSS改善方面均明显优于不使用或单用肌氨肽苷、康复治疗组，并且联合组在治疗过程中未出现明显不良反应。故肌氨肽苷联合早期针灸、康复治疗的联合治疗方案，临床疗效显著且安全有效，值得在临床上推广应用。

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