论医疗责任保险保费的承担主体

吕群蓉 蔡川子

(1.南方医科大学人文社会科学学院，广东广州 510515；2.广东外语外贸大学法学院，广东广州 510515)

论医疗责任保险保费的承担主体

吕群蓉1蔡川子2

(1.南方医科大学人文社会科学学院，广东广州 510515；2.广东外语外贸大学法学院，广东广州 510515)

现代科技和工业化使社会风险无处不在，经济全球化更加剧了此风险，个体无法单独抵御现代风险，现代风险必须在全社会范围内分担。医疗风险是社会风险的组成部分，个体无法单独承担，当代人也无法独自承担，必须在社会全体和人类前后代际之间分担，所以国家是社会风险分担的当然主体；医疗机构及其医务人员是医疗行为的具体实施者，有责任才有改进行为的动力，其也应当承担部分医疗风险；患者是医疗行为可能的直接受益人，在医疗风险的分担体系中，也应当承担部分责任。

医疗风险；医疗责任保险保费；医疗责任保险保费承担主体

一、国家

国家应否成为医疗责任保险的投保人?我们知道，医疗卫生事业不是某个医疗机构的事业，更不是医务人员的个人事业，而是全民的健康事业，是一个国家和民族永续发展的事业，需要全民的参与，需要国家的主导和推行。当医疗机构及其医务人员穷尽所有办法依然不能完全避免医疗责任之时，则是国家、全民需承担责任之日，国家应当成为医疗责任保险的投保主体。针对医疗责任，应当加以类型化，以确定哪些险种需要国家参与承担责任，哪些险种应当由医疗机构及其医务人员承担责任。但毫无疑问的是，国家应当是医疗责任保险的投保人之一。

(一)政治国家的基本义务

国家是人民的国家，政府是人民的政府，国家和政府有义务和责任分担医疗风险。考察政治国家的演进历程，我们可以发现，自近代以来人类历史上的政治国家，尤其是现代国家己经呈现回归社会的历史趋向。“所有的权力都归社会所有，几乎没有一个人敢于产生到处去寻找权力的想法，更不用说敢于提出这种想法了。人民以推选立法人员的办法参与立法工作，以挑选行政人员的办法参与执法工作。可以说是人民自己治理自己，而留给政府的那部分权力也微乎其微，并且薄弱得很，何况政府还要受人民的监督，服从建立政府的人民的权威。……人民是一切事物的原因和结果，凡事皆出自人民，并用于人民。”［6］尽管托克维尔对政府和国家的描述充满了浓厚的理想主义色彩，但不可否认的是，我们依然能够从其描述中找到政治国家回归社会的痕迹，托氏的描述与不久后马克思对巴黎公社经验的论述之间有着颇多的一致性。［7］国家应当是人民的国家，政府也应当是人民的政府。而二战后，各国政府纷纷反思，大幅度改善人民生活，一个个对老百姓生活涵盖“从摇篮到坟墓”的近乎全能的福利国家政府如雨后春笋般在各国成长起来。尽管到了20世纪70年代，诸多学者和许多西方国家开始质疑这种福利国家模式的有效性，但毋庸置疑的是，政府应当保障人民基本的生存权利、健康权利以及发展的权利，这是当代政治国家的基本义务。对于关涉每一普通个体健康的医疗法律关系及其衍生的医疗风险，国家和政府有义务和责任担当。

1.医患之间的医疗风险分配关系也是政府、医疗机构和患者之间的风险分配关系

国家和民族由具体的个体组成，个体的健康直接关涉国家的健康，个体的健康反映着民族的健康。医疗行为所致损害或与医疗行为相关的损害，其危险的分担不仅仅是医患之间的危险分配关系，也是政府、医疗机构和患者之间的危险分配关系。［8］国家和政府有义务保障老百姓的基本健康权利，分担老百姓基本健康权利所遭受到的医疗风险以及医疗行为以外的医疗风险。这样的医疗风险单凭患者或医疗机构无法化解，必须有国家力量的介入进行分担。［9］

医患之间的医疗风险分配关系实际上要解决的是责任承担和医疗费分担问题。现在我国的医疗风险基本是由医疗机构和患者承担，国家将本应由其承担的大部分责任推给了医疗机构，尤其是维持医疗行业运作和发展的责任交给了医疗机构自己解决。医疗机构又将维持日常开支和发展(当然还包括目前医务人员的高额收入)的所有负担转移给了患者，这是导致医患关系的日益紧张，也是导致医患矛盾日益突出的一个非常重要的原因。

2.医患之间的医疗风险分配关系也是公共利益和私人利益之间的关系，是整个社会和人群中很少的不能按照侵权责任法进行救济的那部分人之间的关系

医学的进步很多时候是以个例患者的健康，甚至生命的牺牲为代价而取得的。而医学工作者正是在对无数个例患者摸索治疗的基础之上，掌握了某类病例的基本资料和治疗经验，从而能为更多患者进行成熟的治疗，并最终推动了医学的发展。正是无数个体案例的汇聚，使医务人员和医疗机构能够将具有被本质联系的病例类型化，总结治疗经验、研究治疗方法，从而推动医学技术的发展，造福更大范围的人群，甚至全人类社会。［10］也正是从此角度考察，医患之间的医疗风险分配关系也是公共利益和私人利益之间的关系，是全社会和个别患者之间的关系，是整个社会和人群中很少的不能按照侵权责任法进行救济的那部分人之间的关系。

3.医患之间的医疗风险分配关系也是医学未来发展与当代人生命和身体健康之间的关系

医学、尤其是几乎一统天下的现代西医学以实验和循证为基础，前面患者治疗的病例经验就是后续患者治疗成功的必要保障。在医疗风险发展中客观存在着一类特殊群体，这一群体可能非资源但又实实在在为人类医学科技的发展付出了健康、甚至生命的沉重代价，他们被动的、偶然的成为了医学进步和发展的“探路者”和“试验品”。个人遇到的此类风险是医学发展的必备个案，此类风险应当由患者、医疗机构和全社会来共同承担。医学工作者通过积累个例的治疗经验，成就医学的发展，而医学的发展又将有利于未来个例病情的治疗。在此意义上说，具体的、当下的医患之间的医疗风险分配关系也是医学发展与当代人生命和身体健康之间的关系，是后代人与当代人生命和身体健康之间的关系。

(二)国家具有承担医疗责任保险费的能力

相比起医疗机构及其医务人员和患者来说，国家更有能力承担医疗责任保险的保险费。当然，不是说国家有承当能力，就应当承当医疗责任保险的保费，如果这样的话，那国家得承当很多本不应当承担的费用。对于医疗责任保险的保费，国家应当承担，但不是医疗责任保险所有险种的保费国家均应承当，而是针对不同的医疗责任保险险种，国家承当部分保费。

我们正在构建和谐社会，正在寻求人与自然、人与科学的和谐共进以及人的健康全面发展，而人的生命、身体健康的保护是社会和谐的当然之义。由于现代医疗的复杂性，许多不良后果依现代手段尚无法避免，其责任不应由努力保护人类生命和身体健康的医务人员来承担。医疗机构及其医务人员对于没有过错的行为不承担责任，因为其不能控制或也不能避免可能造成患者有风险的危险源，而该类风险全部由个别患者承担也是极不公平的。［11］这就需要国家化解此类社会不公平，平衡医学发展和患者权益保护之间的利益，推动和谐社会这一宏伟目标的构建。国家成为医疗责任保险费用的承担主体之一，符合社会公平和正义、有利于平衡公共利益和私人利益之间的差别以及彰显当代人与后人之间的代际公平，实现社会和谐。

(三)国家承担保费的经费来于税收，税收本取之于民，理应用之于民

税收制度最初的目的是老百姓给统治阶级进贡的制度，目的是为了维持统治阶级的奢华生活，但现代民主法治国家的财政税收制度则是为了集民众之财，维系公共利益的运作。税收本取之于民，理应用之于民。

当民众或老百姓集体健康或生命安全遭受威胁之时，国家应当挺身而出，救民于危难之中。如SARS病毒威胁中国、甚至世界各地的民众时，政府站在了最前线；当H1N1流感跨国界泛滥之机，每一个国家都倾举国之力与病毒作斗争，保护老百姓的身体健康和生命安全。除了这样激烈的公共卫生突发事件所导致的医疗风险国家应当承担责任外，对于同样是为了医疗卫生事业作出贡献的患者和医务人员的一般医疗行为所产生的医疗风险，国家照样应当义不容辞，以国家之财政承担责任。

二、医疗机构及其医务人员

(一)医疗机构及医务人员的界定

1.医疗机构

根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》规定，医疗机构是指从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)以及急救站等经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。依据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》规定，卫生防疫、国境卫生检疫、医学科研和教学等机构在本机构业务范围之外开展诊疗活动以及美容服务机构开展医疗美容业务的，必须申请设置相应类别的医疗机构。

2.医务人员

医务人员包括：医疗人员、医药人员和医护人员。根据《执业医师法》的规定，医疗人员是指获得执业医师资格或执业助理医师资格并经注册的可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务的卫生技术人员。医药人员指的是能够指导公众正确使用药品的专业技术人员。一般包括：药师；助理药师；辅助药师。［12］医护人员是指医疗过程中的护理人员，护士之名来自1914年钟茂芳在第一次中华护士会议中提出将英文nurse译为“护士”，大会通过，沿用至今。依照《护士条例》的规定，护士须经执业注册取得护士执业证书，依照规定从事护理活动，是履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。

(二)医疗机构及医务人员应当成为医疗责任保险保费承担者

医疗机构及医务人员是医疗责任保险法律关系的核心主体，一定意义上说，医疗责任保险是为了保护医疗机构及医务人员的利益和工作的积极性而设，在很多国家或地区，医疗责任保险的保费全部由医疗机构及医务人员承担，原因是这些国家和地区认为医疗机构及医务人员应为其职业风险承担应有的责任。［13］笔者认为，医疗责任保险所涉及的医疗责任风险全部由医疗机构及医务人员来承担是非常不公平的。医疗机构及医务人员有时尽了最大努力，依然不能阻止医疗风险的发生，而仅仅因为其是唯一有机会接触患者及疾病的主体，就要求其承担全部医疗风险责任，这极不公平。同时也会使医疗机构及医务人员为保护自己，拒绝医疗或过度医疗，大量浪费医疗资源，甚至贻误患者病情、阻碍医学发展，而该制度在其他国家的实际运作亦已经产生了前述副作用。当然，对于有些情形，医疗机构及医务人员应当承担全部责任，但不应是医疗责任保险的全部险种都由其承担全部责任，应当区别不同险种，承担不同责任。

1.医疗机构及医务人员是医疗风险最为直接的引发者

医疗机构及医务人员直接接触患者及其疾病，是医患关系的当事人，除了部分医疗风险为疾病本身发展导致外，很多医疗风险是由医疗机构及医务人员直接引发的。笔者对某医科大学附属医院2007-2010年的医疗投诉统计(其中2010年数据统计到10月)，共计发生426起医疗投诉，分布如表1：

表1 2007-2010年某医大附属医院医疗投诉统计

统计数据显示，从2007-2010年医疗投诉基本处于上升态势，尤其是2008年比2007年有很大递增。同时，本论文对医疗投诉原因进行了分析，如表2。

表2 投诉原因表及其条形统计图

医疗投诉是医疗纠纷的前奏，处理不好往往容易导致医疗纠纷。从上述数据可以看出，共计77.9%的医疗投诉都是因为医疗机构及医务人员的服务态度、医院管理和医务人员责任心不强以及医疗质量等原因引发，而上述调查显示医疗质量是医疗纠纷产生的最为重要的原因。

笔者对某医科大学司法鉴定中心最近4年申请医疗事故和医疗过失鉴定的数据进行统计和分析表明，医疗过错的鉴定案例在逐年增加，尤其是2008年以后，递增速度更是惊人。(本论文采集其2007年至2010年11月的所有医疗过错鉴定数据。［14］

表3 2007-2010年医疗过错鉴定数据及条形统计分布图

其他人员的调查数据也表明医疗纠纷的发生原因主要是技术问题、沟通不足和现行医疗制度的缺陷，如表 4。［15］

表4 医疗纠纷原因调查数据

上述数据在某些方面也许不具有全面的代表性，但还是可以很有把握地得出如下结论：医疗风险的主要诱发原因是医疗机构及医务人员。

2.医疗机构及医务人员是医疗风险的可能控制者

从前述数据统计和分析可知，医疗机构及医务人员是医疗风险的直接引发者，也是主要引发者，其掌控主要的危险源，通过对危险源的认真检查和仔细整改，完全可以降低医疗风险。比如，对由于服务态度、医院管理和医务人员责任心不强所导致的医疗风险，完全可以通过改善服务态度、加强医院管理，强化医务人员的责任心而控制和降低医疗风险。对于控制或降低因医疗质量或技术因素引发的医疗风险，短期内可能存在一定难度，但通过完善转诊和会诊制度、主治医师负责制度、查对制度等，医疗风险也将会有明显的改善。

由此看来，医疗机构及医务人员是最有可能控制和降低医疗风险的主体，当然应当缴纳医疗责任保险的保费。

3.医疗机构及医务人员是医疗责任保险的间接受益者

当出现保险事故时，保险公司介入替代医疗机构及医务人员进行赔偿，从而可以使其放下思想和经济包袱从事医务工作，从这个意义上讲，医疗机构及医务人员是医疗责任保险的间接受益者。在医疗责任保险制度的保障下，医疗机构及医务人员不必担心巨额的赔偿费用，可以按照医疗规程大胆地为患者进行治疗，不会为保护自己免受医疗纠纷之扰，而一味保守治疗或过度医疗。

4.医务人员应当承担一定比例的保费

在医疗制度运行体系中，很多国家试行的是医生负责制。即医生作为负责人，组织医疗团队，对其自己及整个医疗团队的医务行为承担法律责任。所以，医疗责任保险当然由医务人员购买。但我国实行的是医疗机构下的医疗责任负责制，医务人员只能在医疗机构下执业，不能以个人名义执业，其所产生的风险当然应当由医疗机构负责，而不应当由医务人员个人承担医疗执业或医疗责任风险。［16］医疗机构和医务人员的责任尽管彼此关联但又相互独立。医疗机构是医务人员组成的医疗机构，医疗风险的上升或降低，正如前文分析，很多情况下与医务人员的行为息息相关：医务人员善尽职守，医疗纠纷或医疗风险大为减少；医务人员粗心大意，职业操守缺失，医疗风险则增加。所以医疗责任保险由医务人员承担部分保费将推动其在执业活动中善尽注意义务，谨慎行医，从而增强医务人员的责任心。医务人员具体承担医疗责任保险保费的比例应当展开调研、进行科学论证后才能确定。

三、患者

患者为医疗机构及医务人员的职业风险买单，看似非常不公平，但区分不同的医疗责任保险类型，患者承担相应的保费，于患者有百利而无一害。疾病的类型难以计数，而每一类型病例又千变万化，医务人员有时竭尽全力还是不能防止疾病的恶化或相关并发症的发生。此时按照现行《侵权责任法》规定，因为医疗机构及医务人员没有过错，其不可能承担责任，而患者在此种情况下，极有可能人财两空，但如果有医疗责任保险为患者提供保障，患者或其家属至少可以从经济上得到部分补偿。

(一)患者是医疗责任保险的直接受益者

如果说医疗机构及医务人员是医疗责任保险的间接受益者，那么患者则是医疗责任保险的直接受益者。医疗责任保险将使患者与医疗机构及医务人员的长期对抗得以缓解，通过医疗责任保险程序及相关制度的完善，可以直接从保险公司处获得赔偿。

医疗责任保险的被保险人是医疗机构及医务人员，但真正的受益人却是患者。当发生保险事故后，只有当患者请求之时，医疗责任保险才会启动，保险公司才承担保险责任；如果患者不请求或放弃请求，即便发生了保险事故，医疗机构及医务人员也不能请求保险公司赔偿。医疗机构及医务人员只能通过患者请求，保险公司替代赔偿，从而享有医疗责任保险权益；其不能在保险事故发生后，患者不请求或放弃请求时，要求保险公司赔偿而使自己受益，正是从此层面而言，医疗责任保险的直接受益人是患者。

(二)患者是医疗风险的可能制造者

诚如上文分析，大部分医疗风险是医疗机构及医务人员引发。如果医疗机构及医务人员能够改善服务、加强管理并且提高医疗技术水平，医疗风险将大为降低，但是，却不可能消灭医疗风险，因为部分医疗风险是与患者的疾病相伴随并且可能随时发生变异的。这部分医疗风险是因为患者本身疾病产生的，医疗机构及医务人员没有义务替患者承担这部分风险，该类风险应当由患者自身通过医疗责任保险承担和化解。

注释：

［1］［美］E·博登海默：《法理学法律哲学与法律方法》，邓正来译，北京：中国政法大学出版社，1999年，第264页。

［2］［4］周旺生：《论作为高层次伦理规范的正义》，《法学论坛》2003年第4期。

［3］郑汝纯：《普通法之正义意识》，《比较法研究》1998年第4期。

［5］［英］亚当·斯密：《国民财富的性质和起因的研究》，谢祖钧译，北京：新世界出版社，2007年，第12页。

［6］［法］托克维尔：《论美国的民主(上)》，董果良译，北京：商务印书馆，1988年，第64页。

［7］吕世伦、薄振峰：《社会、国家与法——从法的视角思考国家回归社会问题》，《法制与社会发展》2004年第3期。

［8］［英］ChiefExcutive’sReporttotheNHS，Department of Health，December 2005.Available from URL： httP：//www.dh.gov.uk.assetRoot/04/12/43/02/04124302.pdf.

［9］吕群蓉：《论医疗风险分担的理论基础》，《东南学术》2012年第3期。

［10］［美］Kenneth Thorp，“Fixing Medical Malpractice Through Health Insurance Enterprise Liability，”HarvardLawReview，vol.121，no.2(2008)，P.4.

［11］吕群蓉：《医务人员医疗行为侵权归责原则之评析》，《法律适用》2010年第5期。

［12］但我国目前医药人员分类和管理均非常混乱。目前我国涉药职业有：药师(医疗卫生系统)、临床药师(医疗卫生系统)、执业药师(药品监督系统)、从业药师(药品监督系统)、农村药品经营企业药学从业人员(药品监督系统)、药品咨询师(国务院国有资产监督管理委员会商业技能鉴定中心)、药品销售员和医药营销师/医药代表等。而且都是有职业准入的职业。药师作为一个职业，在不同的主管部门有不同表述，没有一个相对公正的从业标准，如何界定药师这一职业成为药师立法最为迫切的任务。

［13］［美］Cooil Bruce，“Using Medical Malpractice Data to Predict the Frequency of Claims： A Study of Poisson Process Models with Random Effects ，”JournaloftheAmericanStatisticalAssociation，vol.86，P.414.

［14］因为我国现在医疗鉴定还是呈鉴定机构二元结构，即医疗事故鉴定由当地医学会主持，医疗过错鉴定由有资质的司法鉴定中心进行，所以本论文在某大学的司法鉴定中心只能取到医疗过错鉴定的数据。

［15］黄炳忠等：《苏南地区妇幼保健院医疗纠纷特征与对策》，《中外医疗》2007年第22期。

［16］马乃营：《现代医院医疗风险的原因及措施防范》，《当代医学》2009年第13期。

［责任编辑：石雪梅］

D922.284

A

1002-3321(2013)03-0068-06

医疗风险一如现代社会的其他风险，需要在全社会范围内分担。这样的医疗风险分担制度，应当体现社会公平和正义。

谈到正义，我们知道，尽管人类历史和社会现实总是存在着种种不公平和非正义现象，但是这不妨碍人类一直将公平和正义当作永恒的理想和追求。古往今来的智者和贤人，为求索正义，几乎耗尽全部的思想和智慧。正义，有时候无法言说，但其实又无处不在。我们的一言一行，社会的一规一矩，国家的一律一法，无不体现着正义的理念。正义深深地根植于人们的思想意识、社会的规矩和国家的律法之中，正义是人类道德、伦理规范的核心组成部分，它衡量和检验着当下道德、伦理规范是否公平、公正和合理。纵横历史时空考察，正义是哲学、社会学、伦理学和法学等学科所共同关注的命题。无论是古希腊的柏拉图、亚里士多德，还是近代的康德、卡尔·马克思等，都从不同的维度对正义进行了探讨。但“正义有着一张普洛透斯似的脸(a Protean Face)，变幻无常，随时可呈不同形状并具有极不相同的面貌。”［1］实际上，正义观是动态的，随着社会的进步和人们认识能力的提高而变化；同时，正义观又是历史的，每一个时代有每一个时代的主流正义观。［2］

何谓正义，查士丁尼的《法学总论》将其界定为“正义乃是使每个人获得其应得的东西的永恒不变的意志”。自查士丁尼以后的各种学说，不管是持正义意志、习惯说，还是正义德行说，亦不论把正义视作社会基本结构的衡量尺度，均认为“给予每一个人以其应得的东西乃是正义概念的一个重要的和普遍有效的组成部分。没有这个要素，正义不可能在社会中兴盛”［3］。“给予每个人以其应得的东西”核心意思就是公正、公平和合理地将利益在社会成员中进行分配。“正义，尤其是整体意义上的正义，就其本质而言，也不过是一定物质生产方式所制约的社会关系以伦理规范的形式所作的表现。”［4］特定的社会物质生产方式制约下的社会关系是各种社会利益(包括精神和物质的利益)均衡与合力后的分配结果，而具体的正义也就是特定领域的权利和义务在特定社会范围内成员间的分配结果。医疗法律关系是社会关系的一种，是医疗领域的社会关系，在医疗法律关系中，医方和患方医疗风险的分配，也即权利和义务的分配同样须体现社会正义。国家和政府应当设立一种制度，该制度既能保障医方进行治疗和医学创造的积极性，同时也能保障患方基本的生命和身体健康的权利，这是政治国家的当然义务。一种好的制度应当通过利益的平衡激发制度当事人的积极性。激发积极性最好的方式是让利益群体关注自身利益，让其在追逐自身利益的过程中实现关系当事人之间利益的平衡。最佳且长期高效的激励制度就是激发利益群体对自身利益追逐的制度。“我们绝不能指望从屠夫、酿酒师或面包师的仁慈中获得我们的午餐，而只能从他们对自身利益的关切中来获得……”［5］利益对行为的驱动具有恒久性。医疗责任保险制度正是这样一个能够恒久驱动医患双方积极性、衡平医患双方利益的制度。在这个制度中，国家、医方和患方都应承当相应的义务，该制度的核心义务就是保险费的缴纳。

2012-10-18

2011年度教育部人文社科项目(11YJC820076)；广东省哲学社会科学“十一五”规划2010年度学科共建项目(GD10XFX10)；中国法学会2012年度部级法学课题基金项目(CLS2012D144)

吕群蓉，女，湖南常德人，南方医科大学人文社会科学学院副教授、硕士研究生导师，民商法学博士；蔡川子，女，广东汕头人，广东外语外贸大学法学院学生。