内镜下切除胃颗粒细胞瘤1例

张爱青 原丽莉

山西大医院消化内科(030032)

病例:患者，女性，40岁，以“间断恶心6年，发现胃体黏膜下肿物半年”入院。患者6年前起无明显诱因间断出现恶心，伴腹胀，无腹痛。2008年外院胃镜检查示慢性萎缩性胃炎，予保护胃黏膜等治疗，但仍间断出现恶心。2012年3月外院胃镜检查发现胃体黏膜下肿物，肉眼观病变起源于黏膜下层，建议完善内镜超声检查以明确病变起源，患者拒绝。同年9月至山西大医院消化内科行内镜超声检查，提示病变起源于黏膜下层，建议内镜下切除，遂收治入院。既往史:类风湿性关节炎史十余年，间断服用河南中药(具体成分不详)止痛。

查体:体温36.4 ℃，心率78次/min，呼吸16次/min，血压108/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);精神状态良好，营养中等，腹平软，中上腹压痛阳性，未及反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。胃镜检查:胃体中部大弯侧见一0.6 cm×0.6 cm大小的广基隆起，表面被覆正常黏膜，触之质韧(见图1A);内镜超声(20 MHz微探头)探及黏膜下层偏低回声结节(见图1B)。拟行内镜下高频电切除术切除该肿物。术中以圈套器套扎隆起物基底部，逐渐收紧至病变呈紫色后予高频电切除，创面光整呈灰白色，基底部无病灶残留，无穿孔、渗血(见图1C)。内镜切除标本病理检查:切缘完整，边缘和基底部无瘤体组织残留;瘤体HE染色见细胞体积大，呈圆形、多边形、卵圆形、梭形等，胞质内充满大小相似、分布均匀的嗜酸性颗粒，核小，居中，深染，考虑颗粒细胞瘤(granular cell tumor，GCT)(见图1D)。肿瘤组织免疫组化染色:S-100蛋白(+)，CD56(+)，波形蛋白(vimentin)(+)，α-抑制素(α-inhibin)(+)，Ki-67 阳性率约2%，CD68(±)，平滑肌肌动蛋白(SMA)(－)，CD117(－)，诊断为胃GCT。患者术后恢复良好，恶心症状缓解，食欲改善，无腹痛、腹胀不适，于术后第5 d出院。2012年12月复查胃镜示创面愈合良好，局部无复发。

图1 本例胃GCT患者常规胃镜、内镜超声、术中和病理表现

讨论:GCT由Abrikossoff于1926年首次报道，是一种非常少见的软组织肿瘤，可发生于机体任何部位，但最常出现于皮下和舌部。消化道GCT非常罕见，多发生于食管，其次为结直肠，胃、十二指肠、回肠、胆道、胰腺GCT尤为罕见［1］。消化道GCT好发于40岁左右的女性，肿瘤生长缓慢，少数患者有吞咽不畅、早饱、恶心、呕吐、腹部不适或腹痛、消化道出血等表现，具体因肿瘤部位而异，多数患者无任何临床症状。

目前认为GCT是起源于黏膜下层、具有Schwann细胞分化特征的神经源性肿瘤［2］，故免疫组化染色时一些神经特异性标记物如S-100蛋白、神经元特异性烯醇酶(NSE)、髓磷脂碱性蛋白(MBP)、CD56、CD68等多为阳性，而肌源性、组织细胞源性、上皮源性标记物如SMA、c-kit(CD117)、细胞角蛋白AE1/AE3为阴性［1］。有文献报道钙视网膜蛋白(calretinin)和α-inhibin亦可作为鉴别GCT的标记物［3］。本例患者肿瘤组织免疫组化染色显示 S-100蛋白、CD56、αinhibin(+)，CD68(±)，SMA、CD117(－)，符合 GCT的免疫组化特征。

由于无临床症状或症状缺乏特异性，消化道GCT常于内镜检查时偶然发现，一般表现为灰白色或淡黄色黏膜下隆起，表面光滑，质韧，内镜超声下95%的患者肿瘤＜2 cm，呈低回声实体型［1］。然而上述表现亦缺乏特异性，难以与其他消化道黏膜下肿瘤，如间质瘤、神经内分泌瘤、平滑肌瘤等鉴别，需通过深挖、大块活检或手术切除标本病理检查方能确诊。GCT肿瘤细胞呈多边形或梭形，排列呈致密巢状，HE染色胞质内富含大小相似、分布均匀的嗜酸性颗粒，免疫组化染色特异性表达S-100蛋白;而胃肠间质瘤则特异性表达CD117(阳性率约95%)、DOG-1(阳性率约98%)，仅局灶性表达S-100蛋白(阳性率约5%)［4］，平滑肌瘤以SMA染色阳性为特征，消化道神经内分泌瘤嗜银染色阳性，上述均有助于同GCT相鉴别。因此，完整切除病灶并行病理检查对于GCT的诊断至关重要。

GCT多为良性(benign GCT，BGCT)，恶性 GCT(malignant GCT，MGCT)相对少见。MGCT为高度恶性的软组织肉瘤，常发生转移，患者生存期短。通常认为有无转移、手术切除后是否复发是鉴别BGCT与MGCT的主要临床标准。鉴于消化道BGCT可进展为MGCT，且可能与其他类型的肿瘤并存［5］，极少数GCT甚至可与癌和原发性淋巴瘤三者共存，故主张发现后即予积极治疗。既往消化道GCT的治疗一般采用腹腔镜手术或传统楔形切除术，随着内镜下肿物切除技术的进步，加之内镜超声检查可显示肿瘤起源层次和扩散范围，内镜切除术在消化道GCT中的应用日益广泛。目前对于内镜超声检查证实起源于黏膜下层、直径＜2 cm的食管、胃肠GCT首选内镜下局部微创切除治疗。本例胃GCT患者即采用内镜下高频电切除术完整切除肿瘤，最大限度地减少了手术创伤，患者术后恢复良好，住院周期短。对于多发或内镜超声检查证实侵及肌层的BGCT或MGCT，外科手术切除辅以必要的区域淋巴结清扫仍是目前最主要的治疗手段［6］。

MGCT与BGCT在组织学形态方面差异不大，难以区分，尤其是在MGCT临床上缺乏侵袭性行为证据的情况下，甚至有的GCT组织学表现为良性，临床上却呈恶性经过(复发和转移)，故所有GCT患者术后均应接受长期随访。肿物体积大、近期内生长迅速、早期局部复发、局部引流区域出现肿大淋巴结，以及病理检查发现核增大呈空泡状、核仁明显、核分裂象＞5/50 HPF时，应高度怀疑恶性可能［6］，此类患者尤需长期密切随访，以避免恶性进展，从而改善患者预后。

1 刘素丽，邢国璋.消化系统颗粒细胞瘤的研究进展［J］.中国肿瘤临床，2009，36(14):838-840.

2 Fisher ER，Wechsler H.Granular cell myoblastoma--a misnomer.Electron microscopic and histochemical evidence concerning its Schwann cell derivation and nature(granular cell schwannoma)［J］.Cancer，1962，15:936-954.

3 Fine SW，Li M.Expression of calretinin and the alphasubunit of inhibin in granular cell tumors［J］.Am J Clin Pathol，2003，119(2):259-264.

4 中国CSCO胃肠间质瘤专家委员会.中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2011年版)［J］.中国胃肠外科杂志，2012，15(3):301-307.

5 Eriksen JR，Ibsen PH，Gyrtrup HJ.Granular cell tumor of the colon--Abrikossoff’s tumor(Article in Danish)［J］.Ugeskr Laeger，2006，168(21):2080-2081.

6 王坚，朱雄增，张仁元.恶性颗粒细胞瘤10例临床病理学观察及文献复习［J］.中华病理学杂志，2004，33(6):497-502.