皮层脑电图监测下癫痫病灶切除术麻醉体会

田伟千

皮层脑电图监测下癫痫病灶切除术麻醉体会

田伟千

目的 探讨皮层脑电图监测下癫痫患者手术治疗的麻醉选择和术中管理方法。方法 回顾性总结15例癫痫患者外科手术治疗的麻醉情况, 采用静吸复合麻醉, 全麻诱导给予芬太尼、丙泊酚、维库溴铵, 以芬太尼、丙泊酚、维库溴铵静脉给予和七氟醚吸入维持麻醉。进行脑电图检查前10 min减浅麻醉, 待术中皮层脑电图(ECoG)病灶定位完毕再加深麻醉。术中对NBP、HR、ECG及SpO2进行连续监测。结果 术中各项监测指标维持在正常范围内；颅内埋植电极和术中ECoG在单位时间内所记录到的棘波明显多于头皮脑电图, 未发现麻醉后棘波活动异常增加或减少现象；出现棘波活动的痫灶与术前描记部位相一致。结论 静吸复合麻醉全身麻醉是癫痫手术安全有效的麻醉方法, 所使用的麻醉药及复合麻醉方法既保持了生命体征和麻醉管理的平衡, 也未影响术中ECoG检测定位, 合理的选择麻醉方法及药物是癫痫手术成功的保证。

癫痫；麻醉；皮层脑电图

癫痫是由各种原因导致的慢性脑功能失调所引起的一种临床症候群。我国癫痫的患病率约为5‰, 大部分癫痫患者发作都可以通过合理的药物治疗而得到完全或基本控制, 但仍有20%左右的患者药物不能控制, 即所谓“顽固性癫痫”［1］。近年来神经外科在皮层脑电图(electrocorticogram, ECoG) 监测下行顽固性癫痫致痫灶切除术取得了较大进展, 使至少60%~80%顽固性癫痫患者可通过不同的外科手术方法取得较好的治疗效果。外科手术治疗的顽固性癫痫患者常因恐惧和情绪激动而诱发癫痫发作、术中需皮层脑电图监测进行准确定位、麻醉和手术时间相对较长等原因, 麻醉前用药、麻醉诱导和麻醉管理有一定的特殊性。江苏省中医院麻醉科自2007年2月至2010年12月于皮层脑电图监测下,手术治疗癫痫15例,取得了满意的疗效,现就围麻醉期麻醉处理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 15例癫痫手术患者, ASA Ⅰ或Ⅱ级, 男性9例, 女性6 例, 年龄20~40 岁。术前均服用抗癫痫药, 术前1d停药, 无严重肝肾功能损害, 心肺功能正常。10例为颞叶病灶切除术, 其余5例为额叶病灶切除术。病因包括：外伤性8例,脑炎后3例, 颞叶萎缩2例, 炎性肉芽肿及胶质瘤各1例。

1.2 麻醉和记录方法 手术前1d停用抗癫痫药, 术前禁食12 h。成年患者术前30 min 肌内注射东莨菪碱0.3 mg、哌替啶1 mg/kg、异丙嗪0.5 mg/kg。以芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1~3 mg/kg、维库溴铵0.07~0.15 mg/kg 诱导行气管内插管。全麻维持：术前追加芬太尼3~4 μg/kg, 泵注丙泊酚25~30 μg·kg-1·min-1、维库溴铵10~20 μg·kg-1·min-1, 间断吸入七氟醚。以0.5%~1%利多卡因头皮浸润, 钻颅骨前追加芬太尼2 μg/kg 并将七氟醚浓度调节至1.0~1.5 Vol %以维持较深麻醉。去骨瓣后七氟醚浓度维持在0.7~1.0 Vol %。行皮层脑电描记定位前10 min可停止吸入七氟醚, 仅以丙泊酚25~30 μg·kg-1·min-1维持浅麻醉。定位完毕后可继续吸入七氟醚0.7~1.0 Vol %加深麻醉。至病灶切除完毕时再次减浅麻醉, 以便再次做皮层脑电图(ECoG) 确认无棘波。术中常规监测SpO2、ECG、BP、HR 及尿量, 患者常温下平稳机控呼吸, 无肌颤下分别行额颞顶开颅, 应用多导皮层电极反复探测ECoG变化, 分析患者EEG波中棘波的改变, 并与脑深部电极, 头皮EEG及MRI 等综合分析确定致痫灶后切除。分别计数术前头皮EEG、埋植电极记录EEG及术中ECoG描记中, 在10 s内出现棘波、α波及β波的次数, 分别比较三种不同EEG描记结果中三种波形出现频率之间的差异。

1.3 统计学方法 所有数据以均数±标准差( x-±s)表示,采用t检验, 应用SPSS11.0 统计分析软件对数据进行处理。

2 结果

所有患者术中各项监测指标维持在正常范围内, 术中ECoG描记和埋植电极记录分别与术前头皮EEG进行自身对照, 颅内埋植电极和术中ECoG在单位时间内所记录到的棘波明显多于头皮脑电图, 说明颅内和皮层脑电图记录较头皮记录病理性脑电更敏感。术中ECoG描记和埋植电极记录比较, 没发现麻醉后棘波活动异常增加或减少现象, 出现棘波活动的痫灶与术前描记部位相一致, 术中在ECoG监测下癫痫灶切除后再行复查证实无高副棘波出现, 表明癫痫灶已切除。术毕待患者完全清醒后拔出气管导管送回病房(表1)。

表1 麻醉药对脑电波的影响( x-±s, n=15)

3 讨论

癫痫患者由于长期服用抗癫痫药物, 有可能引起药物性肝损害和骨髓抑制, 术前应常规进行肝功能及血常规检查。术前用药应保留癫痫灶的活性, 不消除也不激活病灶的活性。恐惧及情绪激动是癫痫发作的诱因, 麻醉前必须消除患者的恐惧心理。常规于术前1日停用抗癫痫药, 可应用巴比妥类及抗胆碱药, 紧张者可加用地西泮或小剂量氯丙嗪。本组病例术前应用东莨菪碱和哌替啶均取得良好效果,且均未影响术中癫痫灶的精确定位。

手术成功与否取决于能否准确切除致痫灶而又不影响脑的重要功能区。为此, 麻醉选择和处理既不能影响ECoG的活动, 同时又能客观描记癫痫灶棘波活动, 以便指导手术者准确切除致痫灶。 但是许多麻醉药物随着药物浓度的改变,使脑电图频率、波幅和波形发生很大变化, 并且不同药物引起的脑电图改变不完全相同。

患者应在手术前经过系统的抗癫痫治疗, 使其得到良好的控制, 术前给予充分地镇痛、镇静有助于避免癫痫的大发作。但是, 安定类药物可能影响术中ECoG棘波的描记,因此术前不宜肌注安定, 术中也不宜使用咪唑安定, 咪唑安定剂量增加至0.4 mg/kg, 患者ECoG表现为低波幅的β波及11~12 Hz/s 的α波, 棘慢波明显被抑制［2］。丙泊酚是一种快速短效的静脉麻醉药, 不同剂量下呈现不同的麻醉深度和意识状态, 麻醉诱导迅速、平稳、并发症少且代谢迅速完全,可控性强, 用药期间无兴奋现象, 安全范围大［3］。小剂量丙泊酚可使脑血流(CBF)和脑氧代谢率( CMRO2)降低30%左右［4］。但丙泊酚用于激发癫痫波尚存在争议。有学者发现［5］,应用丙泊酚2~5 mg·kg-1·h-1维持麻醉, ECoG测定前20 min停药, 未发现棘波的明显变化。但是, Hodkinson等［6］认为大剂量丙泊酚可激发癫痫波。芬太尼对CBF 和CMRO2中度降低,从而降低脑血容量和颅内压( ICP) 。有报道, 阿片类药物可以引起癫痫患者大脑边缘系统的癫痫样活动。McGuire等［7］对30例患者在阿芬太尼30 μg/kg、雷米芬太尼1 μg/kg全麻下进行颞叶癫痫手术, 打开硬脑膜后, 在注射药物前及后对ECoG进行连续记录, 对棘波及尖波进行分析, 结果发现两种药物均能增加癫痫样激活。有报道指出七氟烷用于麻醉诱导, 尤其伴有过度通气时, 可能导致癫痫样脑电图变化［8］, 可明显诱发棘波的产生［9］, 并认为七氟烷用于癫痫患者麻醉维持时应复合应用笑气以保证对癫痫源灶的判断。也有学者观察到七氟烷复合芬太尼用于癫痫患者麻醉维持时明显抑制棘波的频数, 可能干扰术中脑电检查, 影响对癫痫源灶的判断［10］。但更多的报道认为, 低浓度七氟烷用于麻醉诱导和维持极少诱发癫痫发作, 也不导致持久的神经学改变和异常脑电图的后遗症［11］。本研究中使用0.7~1.5 Vol %七氟烷用于癫痫手术患者的麻醉维持, 未诱发癫痫样脑电图变化,也未影响ECoG的记录, 可较好地用于麻醉维持。

不同麻醉药对脑电活动影响有相当差异, 应选择对患者脑电图活动影响最小的药物, 有利于术中对癫痫灶的探查切除。为了避免单一麻醉方法中某单一麻醉药物的用量过大,影响了癫痫灶棘波的活动, 作者认为癫痫手术更适宜采用静吸复合麻醉方法, 以达到减少单一麻醉用量, 同时保证一定的麻醉深度的目的。

［1］ Spencer S, Huh L.Outcomes of epilepsy surgery in adults and children.Lancet Neurol.2008,7:525-537.

［2］ Imataka G, Ogino M, Nakagawa E, et al.Electroencephalographyguided resection of dysembryo- plastic neuroepithelial tumor: case report.Neurol Med Chir (Tokyo).2008,48:318-321.

［3］ Abdennour L; Puybasset L.Sedation and analgesia for the braininjured patient.Ann Fr Anesth Reanim, 2008,27:596-603.

［4］ 王智, 毛学文, 陈锴.视频脑电图监测下癫痫病灶切除术麻醉处理.临床麻醉学杂志, 2003, 19:117.

［5］ 田肇隆,马挺,薛纪秀,等.异丙酚复合麻醉在致病灶精确定位手术中的应用.中华麻醉学杂志,2003,23:308.

［6］ Hodkinson BP , Frith RW , Mee EW.Propofol and the electroencephalogram.Lancet, 1987,2:1518.

［7］ McGuire G,ElBeheiry H,Manninen P,etal.Activation of electrocorticographic activity with remifentanil and alfentanil during neurosurgical excision of epileptogenic focus.Br J Anaesth , 2003,1:651.

［8］ Akeson J, Didriksson I.Convulsions on anaesthetic induction with sevoflurane in young children.Acta Anaesth Scand, 2004, 48:405-407.

［9］ Sato K, Shamoto H , Kato M.Effect of sevoflurane on electrocorticogram in normal brain.Neurosurg Anesth, 2002, 14:63-65.

［10］ Endo T ,Sato K,Shamoto H ,et al.Effect s of sevoflurane on electrocorticography in patient s with int ractable temporal lobe epilep sy.J Neurosurg Anesth , 2002, 14:59-62.

［11］ Constant I , Seeman R ,Murat I.Sevoflurane and epileptiform EEG changes.Paediatr Anaesth , 2005 ,15:266-274.

Anesthesia for epilepsy patients with surgical treatment under monitoring by cortical electroencephalogram

TIAN Wei-qian .
Department of Anesthesiology, The Affiliated Hospital of Nanjing Medical University of TCM , Nanjing 210029, China

Objective To study the approach of anesthesia management of surgical treatment of patients with epilepsy under Monitoring by Cortical Electroencephalogram.Methods A retrospective study of 15 patients with epilepsy who,

general anesthesia during epileptic surgery, was performed.Pethidine hydrochloride and scopolamine were given as premedication.Anesthesia was induced with fentanyl , propofol and vecuronium was administered for tracheal intubation.Anesthesia was maintained with constant intravenous drip infusion of fentanyl , propofol and ecuronium , and intermittent intravenous inhalation of sevoflurane.Approximately 10 minutes before the start of intraoperative recordings of the electrocorticogram , the depth of anesthesia was reduced so that ECoG could be recorded and propofol was given in some cases in order to activate the epileptogenic focus.Depth of anesthesia returned after electrocorticogram recordings.The vital signs NBP , HR , ECG and SPO2were all observed.Results Vital signs of all patients were steady.All cases compared with those of preoperative electroencephalogram, the number of spike-wave recorded during unit time by endocranial embedded electrode and intraoperative ECoG increase obviously, and after the induction of anesthesia, the frequency of spike-wave did not increase or decrease .The position of the active epileptogenic focus was similar to the result of preoperative electrocorticogram detection.Conclusion Intravenous-inhalation combined anesthesia is a safe and effective method for epileptic surgery.These drugs and combined anesthetic method can not only maintain the balance of vital signs but also unaffect the position of electrocorticogram detection.Properly combined use of anesthetic agents is very important key for successful operation of epilepsy.

Epilepsy ; Anesthesia; Cortical synchronization

210029 江苏省中医院麻醉科