双侧子宫动脉注入MTX加栓塞术联合清宫术治疗子宫切口瘢痕妊娠的临床观察

黄骁昊 周雪

双侧子宫动脉注入MTX加栓塞术联合清宫术治疗子宫切口瘢痕妊娠的临床观察

黄骁昊 周雪

目的 探讨不同方法治疗子宫切口瘢痕妊娠的治疗效果。方法 回顾性分析本院经阴道B超确诊的子宫切口瘢痕妊娠的患者共37例，按不同治疗方法分成两组，对照组为肌内注射甲氨蝶呤(MTX)治疗+B超下清宫术共12例，实验组为双侧子宫动脉注入MTX栓塞术联合清宫术共25例。结果 对照组住院治疗时间(15±0.5)d，明显多于实验组(9.8±0.3)d , β-HCG转阴率慢于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，清宫出血量多，有大出血可能。结论 双侧子宫动脉靶栓塞术联合清宫术是目前治疗子宫切口瘢痕妊娠较为安全、有效的方法。

子宫切口瘢痕妊娠；甲氨蝶呤(MTX)；清宫术；双侧子宫动脉栓塞术(UAE)

子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宫产术后远期并发症之一，由于近年来剖宫产的增加，CSP的发生率越来越高，此病的报道也有所增加，逐渐引起临床妇产科医师的重视。部分患者起病突然，发生大出血而急诊手术切除子宫，目前该疾病的治疗仍处于探索阶段，无较为规范的临床途径［1］。现将江苏省妇幼保健院使用肌内注射甲氨蝶呤(MTX)治疗+B超下清除术、子宫动脉注入MTX加栓塞术联合清宫术成功治疗CSP的37例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 统计2009年9月1日～2013年9月1日在江苏省妇幼保健院住院诊断为子宫切口瘢痕处妊娠的病例37例。年龄为25～36岁，33例为初次剖宫产史，3例为二次剖宫产史，1例为三次剖宫产史。妊娠距上次剖宫产术后6个月～11年；停经史35～86 d，其中27例有不规则阴道流血，11例有下腹隐痛不适。全部病例为阴道B超辅助诊断及血β-HCG确诊，其中6例结合MRI明确诊断。

1.2 方法

1.2.1 CSP的诊断标准 ①剖宫产史；②停经后有或无阴道不规则出血；③绒毛膜促性腺激素β-HCG＞5 IU/L；阴道B超提示CSP的影像学特点：宫内无妊娠囊；宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊生长在子宫峡部前壁；膀胱与妊娠囊之间肌壁薄弱。临床为进一步了解局部血运，常还需要行阴道彩超以确诊；⑤磁共振检查MRI是诊断剖宫术后瘢痕妊娠的影像学金标准，可以清楚分辨子宫内膜腔剖宫产瘢痕与孕囊之间的关系；⑥病理诊断：所取的病灶标本送病理检查，提示子宫瘢痕处肌层内见到绒毛组织即确诊为CSP。

1.2.2 治疗方法 实验组：常规术前准备，采用Seldinger技术成功穿刺右侧股动脉，置入5F动脉鞘，经鞘插管，分别进入行左右侧髂内动脉、子宫动脉造影，判断妊娠囊供血优势血管，将50 mg/m2甲氨蝶呤(MTX)剂量的一半(如果供血动脉一侧优势，则优势侧用2/3量)，用90～100 ml 0.9%氯化钠溶液稀释，以0.06 ml/s的速度用高压注射器将药液注入一侧子宫动脉内，再用自制明胶海绵微细颗粒栓塞该侧子宫动脉，直至造影示病灶染色消失，同法处理对侧。退出导管，拔除导管鞘，局部加压包扎24 h。栓塞术后48 h内B超监视下行清宫术，清出组织送病理，术后第2天复查β-HCG及以后每周复查一次β-HCG直至下降至正常范围。

对照组：予MTX50 mg/m2及0.9%氯化钠溶液3 ml深部肌内注射，隔日1次，4次为1疗程，24 h予亚叶酸钙肌内注射，保护骨髓正常细胞。根据血HCG下降情况，行B超下清宫术。术后监测HCG下降情况。

1.3 统计学方法 应用SPSS 16.0软件行统计学分析，计量数据比较用t检验，组间均数比较采用单因素方差分析，率的比较采用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

37例病例中治疗均获成功，经治疗后复查阴道彩超检查提示，妊娠包块缩小，周围血流信号明显减弱，血HCG明显下降。2例经MTX药物治疗后，β-HCG下降不明显，2周后B超提示子宫瘢痕处切口妊娠囊未见明显变化，改用UAE术后联合清宫并治愈。对照组平均住院时间(15±0.5)d，清宫术中出血(105.1±14.4)ml，均明显多于实验组的住院时间(9.8±0.3)d及清宫术中出血量(30.3±1.8)ml。注入MTX并UAE联合清宫术的患者监测β-HCG，3例于1周内恢复正常，10例于3周内恢复正常，而对照组12例病例中，仅有1例β-HCG值于2周内恢复正常，其余均超过2周，差异有统计学意义(P＜0.05)。而术后月经复潮时间差异无统计学意义。详见表1。UAE患者术后均出现不同程度的小腹胀痛，无恶心、呕吐，无栓塞引起的局部组织坏死改变。较为明显的术后体征为发热，20例患者UAE术后，24 h内有体温升高，波动在37.8～39.2℃，经对症处理后均恢复正常。

表1 两组不同治疗后β-HCG随访情况

3 讨论

剖宫产术是一种能解决阴道分娩困难及胎儿紧急情况下的快速分娩，以保障母婴安全常用的手术方法，但近年随着剖宫产率的增加，子宫下段切口处瘢痕妊娠是剖宫产的远期并发症之一［2］。目前为止，有关CSP发生的确切原因仍不十分清楚，最基础的发生病理机制可能是由于剖宫产手术造成子宫内膜缺损，受精卵穿透了术后子宫瘢痕部位的细小缝隙，在瘢痕部位着床所引起。焦光琼等［3］分别对剖宫产术后切口部位超声检查结果研究发现，CSP患者的切口愈合中，1/2以上出现楔状愈合缺陷。

目前对CSP的治疗尚无统一的方案。临床上常用甲氨蝶呤(MTX)来治疗这种特殊部位的异位妊娠。MTX是一种抗代谢类的肿瘤药物，它是有效的叶酸拮抗剂，与二氢叶酸还原酶结合抑制其作用和和抑制其形成四氢叶酸，从而能够干扰RNA 和DNA的形成，破坏绒毛，使胚胎组织死亡，阻止细胞的增生和分裂［4］。这种疗法对患者的以后的生育不造成影响也不会增加流产和孕育畸形胎儿的风险。根据数据显示妊娠期间的滋养细胞处于增殖活跃状态， 而药物 MTX 对其的抑制作用使得疗效更佳显著。但是在动物实验中表明使用 MTX 药物超过 1 mg/kg 以后就会造成输卵管的结构紊乱，导致输卵管的的通畅受到影响，从而导致不孕症和异位妊娠机率增高，所以MTX的用量不宜过大，并且要根据个人的体质调整剂量， 否则造成的后果是非常严重的。

而单纯的药物治疗时间较长，治疗过程中有阴道出血增多及再次大出血可能，以及包块内出血甚至在清宫术中，因操作不当导致子宫破裂的可能。由于病灶不在宫腔，从而导致清宫的成功率低(23.8%)［5］，易引起子宫大出血或穿孔。开腹或腹腔镜手术治疗病灶成功率高，但创伤大，而且再次妊娠有胎盘前置、粘连的风险［6］。

本研究中对比研究了子宫动脉注入MTX加栓塞联合清宫术和肌内注射甲氨蝶呤(MTX)治疗+B超下清宫术二种方法对CSP治疗的临床疗效。子宫动脉栓塞(UAE)是一种微创治疗手段，其原理是采用介入放射等技术，经皮肤动脉穿刺插管，将导管依次超选择性插入双子宫动脉，利用明胶海绵颗粒经导管注入双侧子宫动脉，血流速度的减慢和栓塞物质的存在引起血小板迅速聚集，形成血栓，从末梢处栓塞至主干，闭塞整个动脉管腔而不破坏毛细血管网。使之发生缺血性改变。可起到立竿见影的止血作用。术中经子宫动脉注入MTX，使局部组织达到长时间、高浓度药量，尽快达到杀死胚胎组织的作用。随后在48 h后行清宫术，清除瘢痕处病灶。达到最佳治疗效果。

本文37例CSP患者，12例经常规阴道行肌内注射甲氨蝶呤(MTX)治疗+B超下清宫术(其中2例经MTX药物治疗后，β-HCG下降不明显，2周后B超提示子宫瘢痕处切口妊娠囊未见明显变化，改用UAE术后联合清宫并治愈)，25例行双侧子宫动脉注入MTX栓塞术联合清宫术。对照组中由于双侧子宫动脉血供的存在，清宫术中平均出血量为(105.1±14.4)ml，明显大于实验组的(30.3±1.8)ml。平均住院时间也长于实验组，达到(15±0.5)d。在最为重要的评判治疗效果的β-HCG监测上，实验组中13例于3周内恢复正常，而对照组中仅有4例。差异有统计学意义(P＜0.05)。在术后月经复潮时间上，两组对比差异无统计学意义。

本研究显示，子宫动脉注入MTX加栓塞术联合清宫术较单药使用MTX有较为明显的优越性：①有效的控制CSP大出血的发生；②血β-HCG下降迅速，栓塞后阻断血流，注入MTX后使局部组织迅速有效药物浓度，加速了胚胎死亡；③缩短治疗周期，子宫动脉栓塞后子宫供血减少，降低了清宫时的风险，48 h后B超监测下清宫，缩短了住院周期［7］。是治疗CSP的一种可行且有价值的治疗方法，值得临床推广。

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210036 江苏省妇幼保健院暨南京医科大学第一附属医院妇科(黄骁昊)；南京市妇幼保健院妇产科(周雪)