腰大池联合侧脑室引流治疗自发性脑室出血

王贵春 方严凤 朱光宇 陶晓虎

腰大池联合侧脑室引流治疗自发性脑室出血

王贵春 方严凤 朱光宇 陶晓虎

目的 评价腰大池联合侧脑室引流治疗自发性脑室出血的疗效。 方法 分析本科2003.07-2012.12手术治疗自发性脑室出血的83例患者, 将其分为两组, 38例患者采用侧脑室穿刺引流+腰大池引流, 45例患者采用侧脑室穿刺引流+尿激酶冲洗+腰穿放脑脊液。 结果 采用侧脑室穿刺引流+腰大池引流一组比采用侧脑室穿刺引流+尿激酶冲洗+腰穿放脑脊液一组疗效显著提升。结论 自发性脑室出血, 特别是侧脑室及三、四脑室铸型的患者死亡率非常高, 能及时有效的清除脑室内血肿对病人的预后非常重要, 侧脑室穿刺引流联合腰大池引流治疗自发性脑室出血, 患者生存率明显提高。

自发性脑室出血； 侧脑室外引流；腰大池引流

脑室出血多因脑实质出血破入所致, 少数为原发性脑室内脉络丛出血及外伤后出血, 传统的内、外科治疗病死率高达70%~100%［1］。外科开颅血肿清除术及单纯脑室外引流术直接手术病死率为36%~ 100%［2］。故不宜直接开颅血肿清除［3］,因而在不开颅的情况下快速、有效清除血肿, 减少并发症的发生是脑室出血治疗的最终目标。2003.07-2012.12合肥市第三人民医院神经外科神经外科共收治自发性脑室出血手术患者83例, 其中38例患者采用双侧侧脑室穿刺引流+腰大池引流治疗自发性脑室出血, 45例患者采用双侧脑室穿刺引流+尿激酶冲洗+腰穿放脑脊液治疗自发性脑室出血。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003.07-2012. 12本科手术治疗自发性脑室出血的78例病人(临床分级为Ⅰ级患者采取保守治疗除外［4］), 我们将83例患者分为两组：采用双侧侧脑室穿刺引流+腰大池引流的38例病人称为甲组, 采用双侧侧脑室穿刺引流+尿激酶冲洗+腰穿放脑脊液的45例病人称为乙组。甲组：总计38例, 男20例, 女18例；年龄19岁-76岁, 平均52岁；临床分级, Ⅱ级14例, Ⅲ级18例, Ⅳ级6例。乙组：总计45例, 男25例, 女20例；年龄22岁-78岁, 平均53岁；临床分级, Ⅱ级17例, Ⅲ级21例, Ⅳ级7例。两组患者年龄、性别、病情差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 甲、乙两组均行双侧侧脑室外引流术, 手术方法 颅骨钻孔部位在发际后2 cm或冠状缝前方2 cm, 中线旁开2.5 cm, 穿刺方向与矢状位平行, 对准两耳孔连线, 进针约5~7 cm(脑脊液流出后缓慢拔出脑室引流管见脑脊液停止流出, 再进针约1 cm为准), 甲组病人抬高引流管出口约20~26.7 cm(15~20 mmHg颅内压轻度增高［5］), 放出脑脊液后夹闭引流管, 返回病房后抬高引流袋高度(抬高的高度指引流袋的出口与两耳孔连线的水平距离)约20~26.7 cm后放开引流管, 较大剂量应用脱水剂, 第二天复查头颅CT根据脑室大小调整脱水剂用量, 以及引流袋的高度。尽可能让脑室接近于正常大小, 脑脊液引流出约100~250 ml, 并动态复查头颅CT监视, 不能让脑脊液过度引流出, 也不能引流太少。术后第五天开始试夹闭脑室引流管, 如患者反应变差, 拔出脑室引流管后, 放置腰大池引流管, 或者术后第五天复查头颅CT示脑室血肿仍较多, 尽早放置腰大池引流管。乙组患者抬高引流管约10~15 cm, 复查头颅CT常见脑室缩小, 或脑室引流管不通畅, 通过三通注入尿激酶2~3次/ d, 2~4万U+/次生理盐水约5 ml夹闭约2小时开放引流管。一周后脑室外引流管仍不能拔除或拔除脑室引流管后脑积水的病人, 每天腰穿放出脑脊液约20 ml。

2 结果

预后好例数预后差例数颅内感染例数总数例数甲组 2991138乙组28172245

甲组患者38例中预后好ADL1-2-3(恢复正常-生活自理-需人帮助)29例(占百分比76.3%), 预后差ADL4-5(卧床不起-植物状态-死亡)9例(占百分比23.7%) 乙组病人45例中预后好ADL1-2-3(恢复正常-生活自理-需人帮助)28例(占百分比62. 2%), 预后差ADL4-5(卧床不起-植物状态-死亡)17例(占百分比37.8%)。甲组病人38例颅内感染11例(占百分比28.9%), 乙组病人45例颅内感染22(占百分比48.9%)。两组病人预后好率、预后差率及颅内感染发生率相比甲组明显优于乙组(P＜0.05)差异有统计学意义。

3 讨论

自发性脑室出血患者的症状与脑室内出血量密切相关,有一些病人可以通过保守治疗而治愈, 常有临床分级Ⅰ级和Ⅱ级为主［4］。患者出现的症状常头痛、呕吐, 严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征, 针尖样瞳孔、眼球分离或者浮动、四肢迟缓性瘫痪以及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定的症状。同时由于血液进入脑室系统后容易导致室间孔、中脑导水管堵塞, 影响了脑脊液的循环,造成了梗阻性脑积水, 引起颅内高压以及下丘脑损伤所致的多脏器衰竭［6］,使患者的病情急剧恶化, 甚至出现脑疝而导致死亡［7］。外科治疗的要点是快速、有效清除血肿, 即解除脑室内血肿对脑组织的直接和间接影响, 不在于把血肿完全清除掉, 特别是在术后5天内对血肿的清除的量。

甲组患者抬高引流袋高度为20~26.7cm, 能让脑室相对扩大, 使脑室内血肿与脑室壁之间分离, 容易让脑脊液溶解血肿, 加上应用较大剂量的脱水剂, 使得脑组织缩小, 有利于脑室系统的扩大, 分离脑室内血肿与脑室壁之间。甲组患者术后五天开始夹闭引流管, 虽然脑室内血肿未完全清除,患者反应不变差, 说明剩余的血肿不对病人造成致命的损伤,同理保守治疗, 故可拔除脑室外引流管。如有反应变差, 说明脑积水对患者造成影响, 故需行腰大池置管引流术, 我们应用的是Medtronic的体外引流及操作系统, 引流管弹性好,通畅性好, 堵塞几率低, 保持时间长, 最长时间能保持一月,感染几率也低, 也能降低后期需要脑室腹腔分流的比率。乙组病人用尿激酶冲洗脑室, 凝血块溶解易引起新鲜出血, 脑室系统与外界相通易引起颅内感染。腰穿放脑脊液, 反复操作易引起颅内感染及穿刺部位的损伤, 所放出脑脊液与腰大池置管持续引流对脑脊液的更替不可同比。Novak等认为脑室出血后的继发病理改变包括：①血肿分解代谢产物对脑神经代谢的影响；②脑室系统新生膜性结构形成；③管道变狭窄, 继发性脑积水［8］。

这进一步表明, 在继发病理改变前清除脑室血肿的重要性, 一周之后才清除脑室内血肿, 可能血肿已对脑部形成以上继发性损伤, 是不可逆的。

甲组患者腰大池置管持续引流比乙组腰穿放脑脊液优点①避免了多次腰穿的麻烦, 减少了颅内感染的机会；②通过腰大池脑脊液置换, 加速了积血清除, 缩短了治疗时间［9］。腰大池引流管务必抬高引流袋维持颅内压稳定, 避免过度引流导致脑疝的发生, 24小时内引流量不宜超过250ml。此法不用尿激酶冲洗血肿腔, 大大降低了颅内再出血及颅内感染的几率。抬高引流袋的高度让脑脊液充分溶解脑室内血肿,脑脊液含有化学物质溶解血肿, 脑搏动的物理作用, 以及脑室系统的大小改变等共同作用导致脑室内血肿的溶解。脑室外引流袋的抬高的高度非常重要, 本组患者一定要保持每天引流液在100~250ml之间, 但引流袋的高度不宜低于15cm(复查头颅CT及更换引流袋务必先夹闭引流管)。如引流袋抬高的高度太低, 脑室系统变得很小, 分泌出的脑脊液不能及时溶解血肿, 就由于压力差通过虹吸作用被引流出来,甚至引流出清亮的脑脊液。

［1］ Raiendra TF, Kumar, Lang LH. Hypertensive primary intraventricular hemorrhage due to a pheochromocytoma . ANZ Journal of Surg,2006,76(7):664-667 .

［2］ 巫志明, 许志恩, 陈富嫦. 37 例脑室出血治疗分析. 中风与神经疾病杂志, 1994, 11(2):28229.

［3］ Mayfank L.Kissler J, Raoofi R, et al.Ventricular dilatation in experimental intraventricular hemorrhage in pigs. Characterization of cerebrospinal fluid dynamics and the effects of fibrinobtic treatment . Stoke, 1997,28(1):141-148.

［4］ 吴承远,刘玉光.临床神经外科学.第1版.人民卫生出版社, 2001,557.

［5］ 王忠诚.神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社, 1998:62.

［6］ Todo T,Usui M,Takakura K,Treatment of severe intraventricular hemorrhage by intraventricular infusion of urokinase. J Neurosurg,1991,74(1):81-86.

［7］ 李军, 管义祥.脑室外引流加尿激酶灌注治疗脑室内出血41例分析. 交通医学2011,25(5)498-499

［8］ (Novak Z,Nadwmfik P, Chrastina J,et al. Neuroendoscopic management of haem atocephalus. Bratisl Listy,2005,106(3): 114-118.

［9］ 刘效锋, 何宗亮, 王晓鸥.自发性重型脑室内出血30例治疗体会. 医学新知杂志2008 .18(2):117.

Wang Gu ichun, Fang Yan feng, Zhu Guangyu, Tao Xiaohu

Objective To evaluate terminal cistern drainage joint lateral ventricle drainage treatment of spontaneous intraventricular hemorrhage. Methods 83 patients were divided into two groups of our department 2003.07-2012.12 surgical treatment of spontaneous intraventricular hemorrhage.38 patients with lateral ventricle drainage and terminal cistern drainage, 45 patients with lateral ventricle drainage and urokinase flushing and lumbar puncture drainage cerebrospinal fluid. Results Lateral ventricle drainage and terminal cistern drainage than lateral ventricle drainage and urokinase flushing and lumbar puncture drainage cerebrospinal fluid is more efficacy. Conclusion Spontaneous intraventricular hemorrhage, especially the lateral ventricles and the third, fourth ventricle mold is a very high mortality rate,and Therefore able to timely and effective removal of intraventricular hematoma for the patient’s prognostic is very important.terminal cistern drainage joint lateral ventricle drainage treatment of spontaneous intraventricular hemorrhage, the patient survival rate was significantly improved.

Spontaneous intraventricular hemorrhage；Lateral ventricle drainage；Terminal cistern drainage

230022 合肥市第三人民医院神经外科

Terminal cistern drainage joint lateral ventricle drainage treatment of spontaneous intraventricular hemorrhage