脑电双频指数监测下丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注在老年高血压病人麻醉诱导期的观察研究▲

刘小青 马 利 黄中华 胡彦艳 包延丽 梁 宁

(广西壮族自治区人民医院，南宁市 530021)

老年人的压力感受器敏感性降低，反应变慢，血压调节能力减退，这直接影响心率和血压的变异性，使心率变异性降低，血压的变异性增大。老年高血压患者在各种应急改变时血压波动幅度加大，这种刺激有可能造成心脑血管的意外发生。全身麻醉时如麻醉较浅，机体处于明显的应激状态，儿茶酚胺分泌增多，可引起严重的心血管反应;在老年人，尤其是合并高血压等心血管疾病者，则可引起严重的并发症［1］。静脉麻醉技术的改进如靶控输注(TCI)，以及监测技术的应用如脑电双频指数(BIS)能够避免血流动力学的波动，提高手术的安全性和成功率，减少术后并发症等。本研究将BIS及TCI技术与传统恒速输注应用于老年高血压患者，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择择期行开腹直、结肠癌根治术的高血压患者 60例，其中男 32例，女 28例，年龄65～80岁，体重40～80 kg，ASAⅠ ～Ⅱ级，既往无心血管、肺、中枢神经系统及内分泌系统疾病。随机分为两组(Ⅰ组、Ⅱ组)，每组病人30例。两组患者一般情况比较无统计学差异(P＞0．05)。

1．2 麻醉方法 入室连接监护仪监测HR、SBP、DBP、SpO2和 PETCO2;Ⅰ组连接 BIS(Aspect Medical System，Nantick，MA，USA)监测BIS值。开通两路静脉输液通道，右侧肘静脉输液通道为麻醉药诱导专用，以8 m l·kg－1·h－1输 注 平 衡 液，以 三 通 连 接 TCI(‘Diprifusor’TCI系统)。左侧桡动脉穿刺以监测血压并采集动脉血标本。两组患者麻醉前先补液8 m l/kg。麻醉诱导:Ⅰ组患者静脉注射咪达唑仑0．05 mg/kg，丙泊酚TCI，起始丙泊酚血浆靶浓度 1．5μg/mL，每隔2 min调高靶浓度0．5μg/mL直至 BIS值在45～55;瑞芬太尼TCI，起始血浆靶浓度为2 ng/mL，每隔2 min调高靶浓度直至达4 ng/mL，当意识消失后(OAA/S评分＜2分)，静注维库溴铵0．1 mg/kg。Ⅱ组患者静注咪达唑仑0．05 mg/kg后，根据临床经验，以1 mg/s的速度推注丙泊酚，意识消失后以4 mg·kg－1·h－1恒速泵注，瑞芬太尼以1．5μg/kg及维库溴铵 0．1 mg/kg静注后，2 min后经口腔明视插管，连接麻醉机，控制呼吸，VT 8 ml/kg，RR 10 ～12 次/min，I∶E 为 1 ∶2，PETCO2维持35～45 mmHg。气管插管由同一麻醉医师实施，一次插管成功，插管时间＜45 s。麻醉中出现血压、心率异常时及时对症处理。

1．3 观察指标 记录入室静卧10 min(T0)、意识消失时(T1)、气管插管即刻(T2)及插管后1 min(T3)、3 min(T4)、5 min(T5)的 HR、SBP、DBP;并在相应时点采集动脉血标本，采用ONE TOUCHR BASICTM血糖仪测定血糖(Glu)、全自动电化学发光检测仪检测血浆皮质醇(Cor)。

2 结果

2．1 血流动力学变化 T1、T2时两组SBP、DBP、HR明显低于 T0时(P ＜0．05);T3、T4时Ⅰ组 SBP、DBP 明显低于Ⅱ组，HRⅡ组明显快于Ⅰ组(P＜0．05)。见表1。

2．2 血糖及皮质醇变化 T2时两组Cor浓度明显低于T0时(P ＜0．05)，T3、T4时Ⅱ组 Cor浓度明显高于Ⅰ组(P＜0．05);T3时Ⅱ组 Glu浓度明显低于 T0时(P ＜0．05)。见表2。

表1 两组患者不同时点血流动力学变化 ()

表1 两组患者不同时点血流动力学变化 ()

注:与 T0比较，*P ＜0．05;#与Ⅱ组比较，P ＜0．05。

指标 组别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 129．9 ±13．5Ⅱ组 30 143．7 ±16．3 112．2 ±11．8* 98．9 ±13．2* 148．6 ±17．3 136．9 ±16．6 126．2 ±14．5 DBP(mmHg) Ⅰ组 30 76．2 ±11．2 66．7 ±10．5* 63．9 ±9．4* 68．7 ±10．3# 67．6 ±12．0# 69．8 ±8．5Ⅱ组 30 75．5 ±13．4 64．9 ±11．1* 60．8 ±8．9* 78．9 ±9．2 75．8 ±8．7 73．0 ±11．6 HR(次/min) Ⅰ组 30 79．2 ±12．0 71．0 ±12．2* 67．8 ±13．4* 74．9 ±12．6# 72．1 ±10．8# 71．6 ±11．1Ⅱ组 30 78．2 ±10．1 70．0 ±13．5* 66．1 ±13．8*SBP(mmHg) Ⅰ组 30 145．2 ±17．6 115．1 ±10．8* 102．5 ±8．9* 143．7 ±16．2# 134．8 ±16．0#83．6 ±12．3 79．9 ±13．5 73．7 ±11．2

表2 两组患者不同时点Cor、Glu浓度变化 ()

表2 两组患者不同时点Cor、Glu浓度变化 ()

注:与 T0比较，*P ＜0．05;#与Ⅱ组比较，P ＜0．05。

T T T T T指标 组别 n 0 1 2 3 4 T5 Cor(nmol/mL) Ⅰ组 30 538．5 ±88．4 466．2 ±45．9 388．9 ±31．5* 611．7 ±97．6#529．9 ±114．7#567．2 ±73．9Ⅱ组 30 578．3 ±76．5 478．1 ±56．0* 399．1 ±29．9*698．9 ±105．2* 621．7 ±80．2 589．7 ±81．9 Glu(mmol/L) Ⅰ组 30 6．1 ±0．3 5．9 ±0．6 5．7 ±0．4 6．0 ±0．4* 6．1 ±0．2 6．1 ±0．3Ⅱ组 30 6．2 ±0．4 5．8 ±0．5 5．7 ±0．3 6．7 ±0．2 6．3 ±0．2 6．2 ±0．4

3 讨论

TCI是以药代－药效动力学理论为依据，利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，并寻找到最合理的用药方案，继而控制药物注射泵，实现血药浓度或效应部位浓度稳定于预期值(靶浓度值)，从而控制麻醉深度，并根据临床需要可随时调整给药系统。靶控输注可以迅速达到并稳定于靶浓度，诱导时血流动力学平稳，麻醉深度易于控制，麻醉过程平稳，还可以预测病人苏醒和恢复时间，使用简便、精确、可控性好［2，3］。异丙酚、瑞芬太尼血药浓度测定值与靶浓度值有良好的相关性，药物靶浓度预计值可大致反映血浆实际血药浓度的变化情况。BIS是麻醉深度检测的敏感指标，麻醉中BIS多维持在 40 ～60。Ishiyama等［4］研究认为，BIS＜57时所有的患者都没有反应;Monk等［5］认为BIS＜45时有增加1年期术后死亡的危险。因此，本研究BIS值控制在45～55。

本研究中两组患者诱导后的BP、HR均呈现下降趋势;Ⅱ组患者在插管后BP显著升高，插管后3 min血压恢复正常，较清醒静卧10 min低;Ⅱ组高于清醒静卧10 min，说明丙泊酚及瑞芬太尼对循环的影响与时间用药量和注药速度密切相关，TCI诱导能够较好的控制时间用药量和注药速度，而BIS和TCI的联合较好地维持了诱导期血流动力学的平稳。李申一等［6］研究结果同样表明，以丙泊酚 2．5 ～3．0 μg/mL、瑞芬太尼2．0～4．0 ng/mL的血浆靶控的麻醉诱导更平稳，可更好地抑制气管插管反应。

应激时轴兴奋，促肾上腺皮质激素释放因子和促肾上腺皮质激素分泌增加，导致糖皮质激素分泌增加，血浆Cor升高。Cor是最敏感的应激激素之一，在人体内其分泌受下丘脑和垂体的调节，具有明显的昼夜节律性。本研究显示，T3、T4时刻，Ⅱ组Cor较Ⅰ组明显升高。本研究中另一项指标 Glu结果显示，T3时刻GluⅡ组较Ⅰ组明显升高。上述结果说明Ⅱ组应激反应较Ⅰ组重，与Clarke等［7］的研究结果相同。

综上所述，BIS监测下丙泊酚复合瑞芬太尼TCI在老年高血压病人麻醉诱导期的血流动力学平稳，能有效的减轻插管应激反应，可推广应用于该类患者手术的麻醉诱导。

［1］ 赵 萍．317例老年高血压临床特征探讨［J］．海南医学，2007，18(1):65 －66．

［2］ 曾因明，邓小明．麻醉学新进展［M］．北京:人民卫生出版社，2006:493－499．

［3］ Frolich MA，Dennis DM，Shrster JA，et al．Precision and bias of target controlled propofol infusion for sedation ［J］．BJA，2005，94(4):434 －437．

［4］ Ishiyama T，Oguchi T，Lijima T，et al．Ephedrine，but not phenylephrine，increases bispectral index values during combined general anesthesia［J］．Anesth Analg，2003，97(6):780－784．

［5］ Monk TG，Scaini V，Weldon BC，et al．Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery［J］．Anesth Analg，2005，100(5):4 －10．

［6］ 李申一，钱若筠，徐世元，等．瑞芬太尼－丙泊酚联合靶控注射麻醉用于悬雍垂腭咽成形术术［J］．广东医学，2006，27(2):221 －223．

［7］ Clarke RS，Johnston H，Steridan B．The influence of anaesthesia and surgery on plasma cortisol，insulin and free fatty acids［J］．Br JAnaesth，1970，42(2):295 －299．