超声造影对颈部肿大淋巴结良恶性的鉴别诊断

邢园园，何秀丽，祁 明，徐 峰

1辽宁医学院第一附属医院 超声科，辽宁锦州 121001；2盘锦市胡家中心医院，辽宁盘锦 124010

临床医生依靠传统超声成像技术很难对颈部肿大淋巴结良、恶性鉴别。近年来超声造影剂和超声造影技术有了很大发展，在淋巴结的鉴别诊断中具有重要价值。本研究以动态实时观察造影过程，为颈部肿大淋巴结提供更为有效的鉴别诊断方法，报告如下。

资料和方法

1 研究对象 2011年12月-2012年5月，对我院就诊60例92枚颈部淋巴结肿大患者进行常规超声和超声造影检查，其中男30例，女30例，年龄18~78岁，平均年龄46岁。

2 仪器与方法 所用仪器为Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪和L9-3线阵探头；采用对比脉冲序列造影成像技术(contrast pulsed sequence，CPS)和自动跟踪造影定量分析软件(auto-tracking contrast quantification，ACQ)分析处理。在超声造影之前，应用常规超声对整个颈部进行全面扫查，测量每个淋巴结在最大纵切面上纵径和横径，纵横比、边界、内部回声、淋巴门有否偏心或有否缺失[1]，彩色多普勒血流信号情况。

3 诊断标准 常规超声良性：纵横比＞2，皮质薄，髓质厚，淋巴门正常[2]；彩色多普勒超声(color doppler flow imaging，CDFI)：其内没有血流信号或散在血流信号。常规超声恶性：纵横比＜2，皮质厚，淋巴门偏心或消失；CDFI：其内见丰富血流信号。超声造影恶性(转移性)淋巴结诊断标准：1)不均匀强化型；2)快进慢退型。符合其中任一型，诊断为转移性淋巴结[3]。

4 超声造影方法 采用CPS技术，探头发射频率7.0 MHz，机械指数(MI)0.1~0.2，造影剂采用SonoVue，经肘浅静脉团注2.4 ml造影剂/人次，随后注入5 ml 0.9%氯化钠注射液冲管。注射造影剂后即刻用实时灰阶谐波超声成像扫查淋巴结，淋巴结造影观察约2 min。本实验对造影开始后，在10~15 s时淋巴门出现强化，15~25 s时皮质血管强化，40~45 s时造影剂开始消退，并常在60~90 s完全消退[4]。0~90 s时段进行图像采集分析。以始增时间≤15 s设快进型和始增时间＞15 s设慢进型；以廓清至峰值强度≤70%设快退型和廓清至峰值强度＞70%设慢退型。因此时间强度图形分为4种类型，即“快进快退”、“快进慢退”、“慢进快退”、“慢进慢退”型。

5 病理诊断 对92枚淋巴结进行穿刺或手术病理检查，并与常规超声诊断结果和造影诊断结果进行比较。

6 统计学分析 采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理。对强化分布类型计数资料采用χ2检验，对始增时间、达峰时间、达峰强度计量资料采用t检验。分别计算常规超声与超声造影的敏感度、特异度、准确性，并进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 常规超声、超声造影与病理比较 92枚颈部肿大淋巴结手术病理检查结果为良性淋巴结42枚，转移性淋巴结33枚，淋巴瘤17枚。以病理诊断为金标准[5]，彩色多普勒超声对淋巴结诊断的敏感性为76%，特异性为80%，准确性为78%，误诊率19%，漏诊率24%。超声造影诊断颈部肿大良恶性淋巴结的敏感性为92%，特异性95%，准确性为93%，差异有统计学意义(χ2=3.96， P＜0.05)，见表1。

表1 彩色超声、超声造影与金标准比较Tab.1 Detection rate of Color Doppler ultrasonography,contrast-enhanced ultrasonography and gold standard for benign and malignant lymph nodes

表2 超声造影强化分布类型Tab.2 Contrast enhanced ultrasonography showing the distribution of intensified benign and malignant lymph nodes(n, %)

表3 TIC曲线参数比较Tab.3 TIC curve parameters(-x±s)

表4 TCI曲线形态比较Tab.4 Morphology of TCI curves(n, %)

2 良、恶性淋巴结超声造影参数比较 颈部肿大淋巴结超声造影后强化分布的表现可分为四型：I型：均匀显著增强型；II型：淋巴结外周增强或淋巴门均匀增强型；Ⅲ型:淋巴结髓质增强型；IV型:不均匀增强型[6]。1)强化分布类型：良性淋巴结以均匀强化为主(35/42，83.3%)，淋巴瘤以淋巴结外周增强或淋巴结均匀增强为主(13/17，76.4%)，转移淋巴结以不均匀强化为主(28/33，56%)，四种强化分布类型比较，差异有统计学意义(P=0.01，表2)。2)始增时间、达峰时间及峰值强度鉴别良恶性淋巴结差异无统计学意义(表3)。3)TCI曲线：良性淋巴结时间-强度曲线形态以快进快退为特点(15/42，35.7%)，转移性淋巴结、淋巴瘤时间-强度曲线形态以快进慢退为特点(30/50，60.0%)。良性淋巴结快退型多于恶性淋巴结，恶性淋巴结慢退型多于良性淋巴结。见表4。

讨 论

随着声学造影剂的发展和改进，超声造影已允许在低机械指数下成像，灰阶谐波成像技术可详细显示淋巴结内的血管灌注情况，同时可以动态实时灵活观察造影过程，并可以动态保存便于分析，避免了取样误差，减少了疾病的误诊和漏诊[7]。国内外学者对淋巴结的血流灌注进行了研究[1-4]，已经能够较准确、细致地反映正常和病变组织的血流灌注情况。

在本研究中，良性淋巴结超声造影表现大都均匀显著增强，转移性淋巴结不均匀增强，淋巴瘤超声造影表现多样，以淋巴结外周增强或淋巴结均匀增强为主，这种特殊的表现形式符合淋巴结受到肿瘤侵犯后组织学改变[8]，将淋巴结超声造影诊断结果与组织病理学对照发现，恶性淋巴结肿不均匀增强区多为肿瘤组织，无增强区为坏死组织[9]，正常淋巴门或炎症区域呈均匀增强[9]。良性淋巴结可由多种情况增大，但都保持着正常的椭圆形，淋巴门形态也正常[10]。而恶性淋巴结因早期肿瘤细胞入侵淋巴管，淋巴结皮质层会出现不对称性增厚，从而使其失去了正常形态，有文献报道，皮质层厚度超过3 mm[11]，就与恶性淋巴结相关性较高；继而表现纵横比＜2，淋巴结门偏心或消失，失去正常形态[12]。本研究发现结核性淋巴结最易被误诊，因结核性淋巴结中心液化坏死明显[13]，使淋巴门消失，形态不规则，肿大淋巴结周边见散在血流信号，易与恶性淋巴结混淆，而超声造影就可显示出淋巴结特征性增强模式，从而在鉴别结核性淋巴结起很大作用。

本研究结合超声造影灌注分布类型和时间-强度曲线进行分析，研究发现造影表现均匀强化和时间-强度曲线形态以快退为主的淋巴结，病理诊断为良性者达81%(34/42)，造影表现不均匀强化和时间-强度曲线形态以慢退为主的淋巴结，病理诊断为恶性者达76%(38/50)，从而得出造影表现均匀强化多为良性，造影表现不均匀强化多为恶性。而表现为均匀强化的淋巴结也应与淋巴瘤相鉴别。由于淋巴瘤血管分布不同以及淋巴结内组织破坏，其淋巴结造影表现对临床的指导意义仍需进一步的研究。

1 林胜文．高频彩色多普勒超声对浅表淋巴结良恶性的判断［J］.浙江中医药大学学报，2009，33（2）：251-251．

2 谌金兰. 浅表淋巴结的超声诊断［J］. 现代医药卫生，2010，26（11）:1661-1662.

3 Rubaltelli L， Khadivi Y， Tregnaghi A， et al. Evaluation of lymph node perfusion using continuous mode harmonic ultrasonography with a second-generation contrast agent［J］. J Ultrasound Med， 2004，23（6）: 829-836.

4 洪玉蓉，刘学明，张闻，等．超声造影在浅表淋巴结疾病鉴别诊断中的应用研究［J］.中华超声影像学杂志，2006，15（11）：849-852．

5 Yuan J， Li XH. Evaluation of pathological diagnosis using ultrasonography-guided lymph node core-needle biopsy［J］. Chin Med J （Engl）， 2010， 123（6）: 690-694.

6 韩峰，邹如海，林僖，等．常规超声和超声造影在浅表淋巴结良恶性鉴别诊断中的价值［J］.中华超声影像学杂志，2010，19（3）：234-237．

7 Yu M， Liu Q， Song HP， et al. Clinical application of contrastenhanced ultrasonography in diagnosis of superficial lymphadenopathy［J］. J Ultrasound Med， 2010， 29（5）: 735-740.

8 刘英宏，王晓毅，李晶．超声检测在浅表淋巴结良恶性评估中的价值［J］.黑龙江医学，2009，33（12）：926-927．

9 Albrecht T， Thorelius L， Solbiati L， et al. Contrast-Enhanced Ultrasound in Clinical Practice: Liver， Prostate， Pancreas， Kidney and Lymph Nodes［M］. Milan: Springer，2005: 38-50.

10 苏长安，杨俊．彩色多普勒超声对浅表良恶性淋巴结肿大鉴别诊断［J］.中国当代医药，2009，16（18）：66-67．

11 Ahuja AT， Ying M， Ho SY， et al. Ultrasound of malignant cervical lymph nodes［J］. Cancer Imaging， 2008， 8:48-56.

12 Miseikyte-Kaubriene E， Trakymas M， Ulys A. Cystic lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma［J］. Medicina （Kaunas），2008， 44（6）: 455-459.

13 茹融融．良恶性浅表肿大淋巴结的超声鉴别诊断246例分析［J］ .肿瘤学杂志，2009，15（4）：368-369．