老年脑微出血分布特点及相关危险因素分析

高中宝，赵杏丽，王 炜，尚延昌，时霄冰，柏秀娟，郭艳娥，王振福，吴卫平

解放军总医院 南楼临床部神经内科，北京 100853

磁共振梯度回波技术的发展实现了对脑内微小出血病灶的检测，自上世纪90年代中期，脑微出血(cerebral microbleeds，CMBs)一词被用来描述梯度回波序列上直径2~10 mm的圆形或类圆形信号缺失，此后CMBs受到广泛的重视，围绕CMBs的研究大量涌现。近年来在梯度回波序列基础上发展起来的高分辨率三维梯度回波序列，包括血管加权成像(T2 star weighted angiography，SWAN)以及磁敏感加权成像(susceptibility-weighted imaging，SWI)技术在临床上的应用大大提高了CMBs的检出率[1-2]。目前已发现CMBs不仅常见于高血压、缺血性或出血性卒中患者，还可见于社区健康老年人[3]。CMBs可见于皮质及皮质下白质、基底核、丘脑、脑干、小脑，可同时出现在脑内的多个部位。随着CMBs研究的深入，越来越多的证据显示不同病因患者中CMBs的分布可能有所不同[4]。目前国内尚缺乏针对老年CMBs分布特点及危险因素的研究。本文研究旨在探索国内老年患者CMBs分布特点及危险因素。

资料和方法

1 研究对象 搜集2010年2月-2012年2月本科住院患者217例，年龄60~96(81±6)岁；其中男208例，年龄60~96(81±9)岁，女性9例，年龄77~92(87±5)岁，受教育时间1~20(10±4)年。包括短暂性脑缺血发作43例、缺血性脑卒中25例、出血性卒中4例、陈旧性脑梗死54例、陈旧性脑出血13例，以及同期住院存在心脑血管危险因素但无明确脑血管病史者78例。所有患者签署知情同意书，并接受核磁检查及相应的实验室检查。

2 采集一般临床资料 包括性别、年龄、受教育时间、吸烟、饮酒史等，脑血管病史、高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素病史以及实验室检查结果。

3 影像学检查 在本院行常规磁共振T1WI、T2WI、T2-FLAIR序列及SWAN序列检查。采用GE公司1.5T的扫描仪，SWAN参数：重复时间= 65.5 ms，回波时间=36 ms，偏转角=20 °，接收带宽=+/-625，视野=24 cm，图像采集矩阵=384×320，1次激发，流动补偿、并行成像、加速因子2，层厚=2 mm。所有MRI的判读由对病史不详的2名神经放射科医师及1名临床医师完成。CMBs定义为SWAN序列上表现为直径2~5 mm的圆形点状低信号(图1)。结合头颅CT及MRI常规序列排除钙化或铁沉积、血管流空信号以及海绵状血管瘤等类似病变。

4 统计学方法 统计分析采用SPSS16.0统计软件，计量资料采用-x±s表达方式，计数资料采用率表达。单因素分析采用独立样本t检验及χ2检验或Fisher精确检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用Logistic回归进行多因素分析。

图1 不同部位脑内微出血病灶的MRI影像A：颞叶； B：额叶； C：枕叶； D：颞、枕叶Fig.1 MRI of CMBs in different district A: Temporal lobe; B: Parictal lobe; C: Occipital lobe;D: Temporal and occipital lobe

表1 不同年龄段患者CMBs检出率Tab.1 Detection rate of CMB in patients at different ages(n, %)

表2 CMBs病灶分布情况Tab.2 Distribution of CMB(n)

结 果

1 不同年龄段患者CMBs检出率 CMBs的检出率随年龄增长而升高，各年龄段间CMBs的检出率比较，差异有统计学意义(P=0.044)。＞90岁组皮层-皮层下的CMBs检出率高达20.6%，高于其他年龄组(P=0.074)。见表1。

2 CMBs病灶及分布 共检出CMBs病灶409个，其中皮层病灶189个(46.2%)，深部病灶220个(53.8%)，见表2。从同一患者脑内病灶数量上看，所有CMBs阳性患者中，40%检出一个病灶，34.1%检出2~4个病灶，14.1%检出5~10个病灶，11.8%检出＞10个病灶。

3 CMBs危险因素分析 根据是否检出CMBs将研究对象分为两组，比较两组间性别、年龄、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸、吸烟、饮酒史、陈旧脑梗死、陈旧脑出血、糖尿病、高血压病史以及抗血小板药物使用情况。结果显示：CMBs阳性患者的年龄以及合并陈旧脑梗死、陈旧脑出血及高血压病的比例明显高于CMBs阴性组，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表3。

4 皮层和深部CMBs危险因素分析 以是否检出皮层和深部CMBs为因变量，以年龄、性别、吸烟、饮酒史、高血压病史、脑梗死病史、脑出血病史、高同型半胱氨酸血症、高脂血症、糖尿病史以及抗血小板药物使用等为自变量进行逐步Logistic回归分析。结果显示，年龄、高血压史和脑出血史是皮层CMBs独立危险因素，脑梗死史是深部CMBs独立危险因素，见表4。

表3 CMBs危险因素分析Tab.3 Risk factors for CMB(-x±s, n, %)

表4 不同部位CMBs危险因素分析Tab.4 Risk factor for CMB at different locations(n, %)

讨 论

本研究显示本组老年患者CMBs的检出率为39.2%，且随年龄增长逐渐增高。90岁以上患者CMBs的检出率是60~69岁的两倍，皮层的CMBs检出率高达20%。Poels等[5]报道3 979例社区人群CMBs的患病率，50岁以下为6.5%，50~59岁为11.5%，60~69岁为16.8%，70~79岁为28.9%，80岁为35.7%。本研究人群中CMBs的检出率高于同类研究，原因可能与本组患者多为高龄老人(平均年龄81岁)、心脑血管危险因素偏多有关；另一方面可能得益于所采用的3D-T2 GRE技术。Goos等[6]比较了141例患者的SWI和GRE影像，发现不同序列检出CMBs的病灶分别为284个和219个，CMBs的患病率分别为40%和23%(P＜0.001)。本组所有85例CMBs阳性患者检出皮层CMBs与深部CMBs数目相仿。皮层CMBs依次分布在颞叶、额叶、枕叶、顶叶，而深部CMBs依次分布在深部白质、丘脑、底节区、小脑、脑干。颞叶及额叶为皮层病灶最易出现的部位，而深部白质、丘脑及底节区则是深部病灶的高发部位。此结果与Mesker等[7]报道一致。他们对1 062例非痴呆老人中198例患者的838个皮层CMBs病灶进行了分析，结果显示病灶最易出现在颞叶及顶叶，而非枕叶，而Pettersen等[8]报道在老年痴呆患者中皮层的CMBs病灶更多出现在枕叶。

本研究单因素分析显示年龄、高血压病、脑出血史及脑梗死史与CMBs的关系密切。而进一步的分层分析显示年龄、高血压病及脑出血史是皮层CMBs的危险因素，年龄每增加10岁发生皮层CMBs的风险增加1.677倍，高血压患者合并皮层CMBs的风险是非高血压患者的5.415倍，脑出血患者合并CMBs的风险增加4.065倍，而年龄、高血压及脑出血与深部CMBs并无明确关系。脑梗死病史是深部CMBs独立的危险因素，将使发生CMBs的风险增加3.376倍。Vernooij等[9]的报道提出局限于皮层的CMBs与淀粉样血管病关系密切，而深部及幕下的CMBs与高血压及动脉硬化关系更为密切。Lee等[10]研究提出在皮质-皮质下白质区域、基底核及丘脑区域CMBs与脑出血的联系密切，其中在皮质及皮质下白质区域二者的联系强度高于基底核及丘脑区域。Roob等[11]发现基底节及丘脑出血的患者CMBs多位于基底核和丘脑，而脑叶出血患者CMBs多见皮质及皮质下部位。Poels等[5]报道心血管危险因素、腔梗及脑白质病变与深部及幕下CMBs相关，而APOEε4基因型及舒张压与局限于皮层的CMBs相关。

综上所述，本文研究结果显示皮层CMBs与年龄、高血压及脑出血的关系密切，而脑梗死史则是深部CMBs独立危险因素。

1 Nandigam RN， Viswanathan A， Delgado P， et al. Mr imaging detection of cerebral microbleeds： effect of susceptibility-weighted imaging， section thickness， and field strength［J］. AJNR Am J Neuroradiol， 2009， 30（2）： 338-343.

2 姚洪祥，马林，安宁豫，等．脑微出血的MR新技术研究［J］.军医进修学院学报，2010，31（8）：745-746，756．

3 Greenberg SM， Vernooij MW， Cordonnier C， et al. Cerebral microbleeds： a guide to detection and interpretation［J］. Lancet Neurol， 2009， 8（2）： 165-174.

4 Yamada S， Saiki M， Satow T， et al. Periventricular and deep white matter leukoaraiosis have a closer association with cerebral microbleeds than age［J］. Eur J Neurol， 2012， 19（1）： 98-104.

5 Poels MM， Vernooij MW， Ikram MA， et al. Prevalence and risk factors of cerebral microbleeds： an update of the Rotterdam scan study［J］. Stroke， 2010， 41（10 Suppl）： S103-S106.

6 Goos JD， van der Flier WM， Knol DL， et al. Clinical relevance of improved microbleed detection by susceptibility-weighted magnetic resonance imaging［J］. Stroke， 2011， 42（7）： 1894-1900.

7 Mesker DJ， Poels MM， Ikram MA， et al. Lobar distribution of cerebral microbleeds： the Rotterdam Scan Study［J］. Arch Neurol，2011， 68（5）： 656-659.

8 Pettersen JA， Sathiyamoorthy G， Gao FQ， et al. Microbleed topography， leukoaraiosis， and cognition in probable Alzheimer disease from the Sunnybrook dementia study［J］. Arch Neurol，2008， 65（6）： 790-795.

9 Vernooij MW， van der Lugt A， Ikram MA， et al. Prevalence and risk factors of cerebral microbleeds： the Rotterdam Scan Study［J］.Neurology， 2008， 70（14）： 1208-1214.

10 Lee SH， Bae HJ， Ko SB， et al. Comparative analysis of the spatial distribution and severity of cerebral microbleeds and old lacunes［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2004， 75（3）：423-427.

11 Roob G， Lechner A， Schmidt R， et al. Frequency and location of microbleeds in patients with primary intracerebral hemorrhage［J］.Stroke， 2000， 31（11）：2665-2669.