9例食管恶性黑色素瘤的临床分析

刘 毅，初向阳，薛志强，马克峰

解放军总医院 胸外科，北京 100853

恶性食管黑色素瘤(malignant melanoma of the esophagus，MME)是极为少见的食管恶性病变，其发病概率每年36/100万，占食管癌的0.1%~0.2%[1]。食管内壁存在黑色素细胞，可能是诱发该病的主要原因。食管黑色素瘤的预后很差，根治性切除或内科保守治疗均不能获得较理想的生存期。

资料和方法

1 临床资料 对2003年1月-2012年1月就诊解放军总医院胸外科的食管黑色素瘤患者9例行回顾性研究，年龄49~70(59.7±7.42)岁，男8例，女1例，1例食管黑色素瘤合并皮肤黑色素瘤。8例因进食后梗咽感就诊，症状持续时间为10 d至5个月，1例无临床症状，为查体时发现。肿物位于食管下段7例，食管中段2例。见表1。

2 方法 从我院病例资料中获得患者临床资料，记录肿瘤大小、数量、位置、局部淋巴结转移、免疫组化标记物等数据。随访资料为作者电话随访病人或家属后获得，记录患者术后放化疗、肿瘤复发及转移、生存期等数据。术后生存期的计算方法为自手术时间到患者死亡时间或最近一次随访日期。

表1 9例食管黑色素瘤患者临床资料Tab.1 Clinical data about 9 patients with malignant melanoma in esophagus

表2 病理情况及术后治疗及生存期Tab.2 Pathological features and postoperative treatment and survival time

图1 肿瘤最大直径与生存期关系Fig.1 Relation between maximal diameter of tumor and survival time of patients

结 果

1 术前检查及手术情况 术前检查包括胸、腹部CT及上消化道造影，胃镜病理。影像学检查均未见特异性改变，术前胃镜下病理诊断为食管黑色素瘤4例，其他类型癌5例。9例患者均行手术治疗，合并皮肤黑色素瘤的1例行皮肤黑色素瘤切除联合食管部分切除，食管、胃吻合术，其余8例均行食管部分切除，食管、胃吻合术，术后均无相关并发症出现。术后患者进食梗咽感症状均较术前均明显改善。

2 病理 术前胃镜报道为食管黑色素瘤4例，食管鳞癌2例，小细胞2例，腺癌1例，术前胃镜误报率为5/9(55.56%)；肿瘤单发7例，多发2例，双发和三发各1例；肿瘤直径1.2~6 cm，最小肿瘤1.2 cm×1.1 cm×1 cm，最大肿瘤6 cm×3 cm×2 cm；免疫组化检查，S-100，Vimentin的免阳性率为100%；SMA及HMB45(local)的阳性率分别为4/9(44.4%)，8/9(88.9%)。CD3，CD20，CK18( 局 部 )，Ki-67，Melan-A，p63，p53均有一定的阳性率；纵隔淋巴结转移4例，其余5例无纵隔淋巴结转移。基本资料见表2，肿瘤最大直径与生存期关系见图1。

3 预后 患者至今生存2例，且无肿瘤复发或转移迹象，其余7例均死亡。术后生存期为4~11(7±2.34)月；发现术后转移或者肿瘤复发到死亡时间1~5个月，平均为2.64个月。术后辅助放、化疗患者5例，仅行手术治疗患者4例，平均生存期分别为7.2个月、6.75个月；区域淋巴结转移4例，术后平均生存时间为8.25个月，无淋巴结转移5例，术后平均生存时间为6个月。肿瘤转移情况分别为肝转移3例，锁骨下淋巴结4例，颈椎及腹膜后淋巴结各1例，原位及纵隔淋巴结复发4例。各例术后治疗及生存情况见表2。

讨 论

食管上皮是否存在黑色素细胞一直没有定论，1906年Bauer首次描述食管黑色素瘤[2]，1963年，De la Pava证实4%正常人食管黏膜上皮内存在黑色素细胞，原发性食管黑色素瘤才被认可。 Sanchez在2008年曾报道过5例皮肤黑色素瘤转移到食管的病例[3]，同样证明了转移性食管黑色素瘤的存在。截止2011年，约300例食管黑色素瘤在全球范围内被报道。

Walter等[4]描述食管黑色素瘤的组织学特点是，位于食管鳞状上皮基底层的黑色素细胞数量增加，肿瘤细胞分布于黏膜及黏膜下层侵及肌层，即食管黑色素瘤出现多灶性鳞状细胞原位癌的表现。这也就是术前胃镜下病理回报有较高误诊率的原因。在本组研究中5例(5/9，55.6%)胃镜下病理被误诊为低分化鳞状细胞癌、腺癌或小细胞性病变。Li[5]、DiCostanzo和Urmacher[6]曾经分别报道了16.6%和50%术前活检病理为其他类型食管癌的病例。部分免疫组化分子可以作为诊断黑色素瘤的辅助标准，S-100，Vimentin的阳性率为100%，SMA及HMB45(局部)的阳性率分别为5/9(55.6%)、8/9(88.9%)。其余免疫组化标记物如 CD3、CD20、CK18(局 部 )、Ki-67、Melan-A、p63、p53均有一定阳性率。

食管黑色素瘤的临床症状，胸、腹部CT以及上消化道造影等影像学表现均无特异性，这和其他食管黑色素瘤报道的临床症状相似。尽管胃镜下病理活检有较高的误诊率，但其仍是术前明确食管黑色素瘤诊断的唯一方法。

外文文献报道手术切除对于食管黑色素瘤来说是有效的治疗方式，术后5年生存率为37%[7]。本组术后平均生存期为7个月，至今为止，1年生存率为0，与外文报道差距较大，这与食管鳞癌术后1年生存率50%~70%的相差也较大。Ho等人的研究显示术后的辅助放化疗没有明显增加生存期[8]。术后长期生存的个例报道多见于英文报道，如Dionigi报道1例术后生存5年的病例[9]。本组中复发及远处转移的部位与其他报告相似，肝转移占30%~31%，纵隔转移10%~29%，肺转移18%以及脑转移13%[3,10]。一旦明确转移或复发，患者生存期为1~5个月，平均为2.63个月，这与Sanchez的报告发现转移后平均生存期为11个月有较大出入[5]。

对于术后平均生存期为7个月这样一个客观数据来说，笔者认为食管黑色素瘤切除，食管胃吻合术是大手术，对患者身体的打击较大，术后生活质量较低，手术费用较高，且存在食管吻合口瘘等多种并发症的可能，在内科保守治疗效果不能明确的情况下承担如此多的风险使患者仅获得平均7个月的生存时间，这种治疗是否真正让患者受益，是值得临床医生深刻思考的问题。食管黑色素瘤的预后极差，手术切除肿物是缓解临床症状的主要手段，内科治疗的有效性有待探讨。

1 Chang F， Deere H. Esophageal melanocytosis morphologic features and review of the literature［J］. Arch Pathol Lab Med， 2006， 130（4）：552-557.

2 Bauer EH. Ein fall von primiarum melanoma des oesophagus［J］.ArbPathol Anat Inst Tubingen ， 1906，5：343-354.

3 Sanchez AA， Wu TT， Prieto VG， et al. Comparison of primary and metastatic malignant melanoma of the esophagus： clinicopathologic review of 10 cases［J］. Arch Pathol Lab Med， 2008， 132（10）：1623-1629.

4 Walter A， van Rees BP， Heijnen BH， et al. Atypical melanocytic proliferation associated with squamous cell carcinoma in situ of the esophagus［J］. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol， 2000，437（2）： 203-207.

5 Li B， Lei W， Shao K， et al. Characteristics and prognosis of primary malignant melanoma of the esophagus［J］. Melanoma Res， 2007，17（4）： 239-242.

6 DiCostanzo DP， Urmacher C. Primary malignant melanoma of the esophagus［J］. Am J Surg Pathol，1987，11（1）：46-52.

7 Volpin E， Sauvanet A， Couvelard A， et al. Primary malignant melanoma of the esophagus： a case report and review of the literature［J］. Dis Esophagus， 2002， 15（3）： 244-249.

8 Ho KY， Cheng J， Wee A， et al. Primary malignant melanoma of the esophagus with multiple esophageal lesions［J］. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol， 2007， 4（3）： 171-174.

9 Dionigi G， Rovera F， Boni L， et al. Solitary pulmonary metastasis from primary melanoma of the oesophagus 5 years after resection of the primary tumor［J］. World J Surg Oncol， 2006，4：22.

10 Kelly J， Leader M， Broe P. Primary malignant melanoma of the oesophagus： a case report［J］. J Med Case Rep， 2007，1：50.