58例不典型性肺结核的CT诊断分析

孙竹简

甘肃省兰州市肺科医院，甘肃兰州730046

肺结核(Pulmonary Tuberculosis PTB)是对人类健康造成严重威胁的疾病，也是我国重点控制的重大疾病之一，同时该病在全球中也引起了广泛关注和重视。部分肺结核患者临床表现、影像学表现不典型，从而导致诊治具有很大难度。为了探讨不典型性肺结核采用CT诊断的临床诊断率，该研究收集2009年1月—2012年5月该院经临床治疗复查以及病理证实的不典型CT肺结核患者58例作为研究对象，与其他良性及恶性病变进行鉴别，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院的不典型性肺结核患者58例，其中男39例(67.24%)，女 19 例(32.76%)；年龄 27～72 岁，平均年龄(46.2±3.3)岁；病程 2～18个月。该资料选取的患者均得到证实，支气管肺泡灌洗液涂片、刷检、培养、术后查痰阳性14例(24.14%)，诊断性抗结核治疗有效确诊25例 (43.10%)，纤维支气管镜检病理证实9例(15.52%)，手术病理证实 10例(17.24%)。临床症状：咳嗽16例(%)，胸痛10(17.24%)，健康体检发现肺内结节 16例(%)，咳嗽伴痰中带血10例(17.24%)，外伤后给予其胸部CT发现肺内结节6例(10.34%)。非好发部位发生结核病变的患者有34例(58.62%)；首次考虑为结核，给予其治疗但是无效，又考虑为肿瘤，但是给予其手术病理诊断为结核患者有7例(12.07%)；治疗方法按照肺炎治疗但是无效，经胸穿刺肺活检病理诊断为结核的患者有5例(8.62%)；依据病灶内钙化和结节、不规则类肿块边缘及毛糙及内部蜂窝状透光区，因而得到诊断的肺内良、恶性肿瘤，但是经过以其手术病理证实为结核的患者为15例(25.86%)。

1.2 检查方法

该研究选取的所有患者均现给予其常规10 mm层厚扫描后，其中再次行病灶5 mm薄层扫描的患者有31例(53.45%)；薄层CT增强扫描的患者有15例(25.86%)。

2 结果

病灶部位：右肺上叶后段15例(25.86%)、前段5例(8.62%)，左肺上叶后段5例(8.62%)，左肺下叶背段5例(8.62%)，左肺下外基底段5例(8.62%)，右肺中叶19例(32.76%)，右肺下叶前段2例(3.45%)，左肺舌叶 2 例(3.45%)。

病灶形态、大小、密度以及边缘：单发结节状病灶 39例(67.24%)(图①～③)，类肿块 12 例(20.69%)(图④～⑤)，大片状 7 例(12.07%)(图⑥)，结节长径 l～2 cm，类肿块 3 cm×3 cm×4 cm～5 cm×6 cm×6 cm大小。病灶细小空洞5例(8.62%)，斑状及环状钙化15例(25.86%)，密度均匀 38例(65.52%)，病灶边缘不规则 12例(20.69%)，浅分叶 12例(20.69%)，光滑规则 34例(58.62%)。 增强CT值有15例(25.86%)增幅8～20 HU。该研究选取的所有患者均属于孤立性单发病灶，肺门及纵隔中不存在其他结节、肿块及肿大淋巴结，邻近及其他肺内未见异常。术前诊断炎性病变5例(8.62%)，错构瘤 7 例(12.07%)，肺结核 22 例(37.93%)，肿瘤 15 例(25.86%)，结节待诊 9 例(15.52%)。

注：图①为左肺下叶背段结节，其结节边缘规则，内密度不均，能够看见斑状钙化，约2.0 cm×1.6 cm×1.5 cm大小；图②为肺中叶内段结节，密度均匀，边缘光滑规则，约2.0 cm×1.5 cm×1.8 cm大小；图③是右肺下叶前段结节，边缘浅分叶，密度均匀，约1.5 cm×1.2 cm×1.3 cm大小，平扫CT值为24.45 HU，增强CT值为41.55 HU；图④是右肺中叶外段类肿块，边缘表现出不规则多角状有点状钙化影在其内可见；图⑤事右肺中叶外段类肿块，由内部可看到点状钙化影，其中一侧边以斜裂为界且平直，但其他的边缘则变现为光滑规则且呈半弧形；图⑥是右肺中叶内段片状影，前缘及内侧缘都与胸膜发生粘连，并出现胸膜增厚。

3 讨论

不典型性肺结核指的是临床表现、影像学表现以及发生部位均与一般典型肺结核不同的结核。双肺上叶及下叶背段是典型肺结核好发部位，CT表现常多肺野分布，形态上存在着多种表现，可为小点状、纤维条索状、斑片状、小结节、空洞、钙化、网格状、磨玻璃状、淋巴结肿大、胸腔积液等，对结核病灶进行增强扫描较少强化。而对于这些典型表现，不典型肺结核则缺乏，因此在进行诊断中具有一定难度，容易导致误诊的发生。

3.1 肺结核病理与影像学表现的关系

影像科应当在不典型肺结核的诊断中对其表现的多样性多加掌握，对于是否符合肺结核的传统影像学表现以及病灶是否是位于结核好发部位等不宜过于强调。需要与临床实际相结合对不典型肺结核进行正确诊断，对临床资料进一步完善。特别重要的是结核菌素试验、痰查结核菌等，若需必要给予患者支气管镜检及穿刺活检，从而避免发生漏诊和误诊。

3.2 鉴别诊断不典型性肺结核

3.2.1 与肺癌的鉴别 肺癌平常临床表现为分叶状，病灶周围有7处毛刺和切迹，而且毛刺细短、锐利。其表现为结核瘤密度不均，以周围新月形空洞、灶周肺气肿钙化、卫星灶或肺大泡多见，同时多为浅分叶结核瘤，毛刺粗长，大多在边缘分布，局部胸膜出现粘连且增厚，与肺癌相比较为容易区别。在采取增强扫描时，可看到浅表干酪坏死较早出现在结核瘤，因此而表现为薄壁环形增强，肺癌则呈现为均匀增强，因而进行鉴别。但因为不典型肺结核表现不明显的影像学特征，需采取综合考虑，在进行此鉴别时。

3.2.2 与肺炎的鉴别CT征象多表现为病变局限于1叶，在患者为肺炎时，假如CT表现在右上叶，甚至造成对上叶的尖、后段被波及，密度不均匀，甚至有空洞存在，表现云絮状，因此大部分为肺结核，假如CT表现位于下叶后基底段时，很难诊断由此而容易被诊断成肺炎。所以，当进行临床诊断时，假如患者由于发病急、患体发生寒战或高热，需及时给与影像学诊断，对患体进行抗生素治疗，此种情况下可为肺炎。如若患体并没有明显的临床发病症状，在进行影像学诊断表现出密度不均与病灶，存在纤维化、支气管气象、卫星结节及空洞时，给与抗结核治疗后患体机体改善，视为肺结核。

总之，在对不典型肺结核进行诊断中通过CT检查以及综合分析患者临床症状及体征，能够使误诊的发生率有效的减少。

[1] 李忠全.不典型肺结核34例CT诊断分析[J].吉林医学，2010，31(6)：751.

[2] 李丰才.支气管内膜结核的CT诊断价值[J].实用医技杂志，2011，18(8)：822－823.